Samenvatting bij de colleges (GNK & Maatschappij - Sociale Geneeskunde) - UU (2024)

Samenvatting van de les- en collegemateriaal van het vak. Gebaseerd op mei 2014.

Week 1

De tekst uit de casus en vragen in de werkgroepen is afkomstig uit het Blokboek Geneeskunde en Maatschappij, CRU2006, Master jaar 2, cursusjaar 2013-2014.

Samenvattingen van de verplichte leerstof zijn afkomstig uit Mackenbach J.P. & van der Maas P.J., Volksgezondheid en Gezondheidszorg, Reed Bussiness Amsterdam, 6^e druk, 2012.

HC 1.1 – Introductie

De individuele gezondheidszorg, zoals die in het ziekenhuis plaatsvindt, richt zich op het behandelen van individuele patiënten. De sociale geneeskunde speelt zich meer af op meso- en macroniveau. Daardoor is de sociale geneeskunde meer verworven met de maatschappij. De sociale geneeskunde is breder en richt zich niet alleen op het behandelen van ziekte, maar ook bijvoorbeeld op preventie (screeningsprogramma’s, rijksvaccinatieprogramma (RVP)), gezondheidsbevordering (beleid maken via GGD, ministeries) en rampbestrijding. Alle geneeskunde dat zich buiten het ziekenhuis (dus niet door klinisch medisch specialisten) afspeelt en niet onder huisartsgeneeskunde valt, valt onder de sociale geneeskunde. 30% van alle 40-jarige artsen werkt in de sociale geneeskunde.

Er zijn vier grote takken binnen de sociale geneeskunde, elke met een eigen subspecialisatie:

- Arts Maatschappij en Gezondheid: jeugdgezondheidszorg, infectieziektebestrijding, forensische geneeskunde.

- Arts Arbeid en Gezondheid: Arbo-, verzekerings- en sportgeneeskunde.

- Multidisciplinaire/care: verzorgings-/verpleeghuisarts, verslavings- en gehandicaptenzorg.

- Beleid en management: GGD, ministerie van volksgezondheid.

Enkele belangrijke begrippen:

- Volksgezondheid: omvang en spreiding van gezondheid en ziekte in de bevolking.

- Public health: ‘the science and art of preventing disease, prolonging life and promoting health trough the organized effort of society’. Ook wel: het vakgebied dat zich bezighoudt met de volksgezondheid en collectieve maatregelen om deze te bevorderen, ook wel community medicine genoemd. Heeft dus meer te maken met gezondheid dan met ziekte. Organisatie van de maatschappij speelt hierin een belangrijke rol. Er zit een collectieve component in (gericht op groepen, niet op individuen). Het is dus de investering van de maatschappij in de bevordering van de volksgezondheid.

- Sociale geneeskunde is het onderdeel van de public health waarin artsen actief zijn. Definitie: het is dat deel van de geneeskunde dat zich richt op de wisselwerking tussen mensen en hun materiële en immateriële milieu voor zover deze wisselwerking relevant is voor hun gezondheid.

- Preventie: primaire preventie is het voorkomen van ontstaan van ziekte (voorlichting, vaccinatie), secundaire preventie is het vroegtijdig opsporen van ziekte (screening). Tertiaire preventie is het voorkomen van complicaties door ziekte (voetcontrole bij DM).

Het model van Lalonde stelt dat de gezondheid in essentie afhankelijk is van vier factoren:

- Biologische factoren: bijvoorbeeld leeftijd, geslacht, genetische opmaak.

- Omgevingsfactoren: bijvoorbeeld fysieke omgeving, sociale omgeving, financiële situatie, juridische omgeving, patiëntenomgeving. Deze omgeving steunt of belemmert.

- Leefstijlen: BRAVIOS. Dit staat voor bewegen, roken, alcohol, voeding, internetverslaving, ontspanning en seksualiteit.

- Zorgverlening: bijvoorbeeld faciliteiten beschikbaar in een land, wet/regelgeving hieromtrent.

Zie figuur 1 in de bijlage.

Tussen de jaren 1900 en 2000 zijn er zeer veel veranderingen geweest in zowel beschikbaarheid, indeling van en toegang tot de zorg. Er zijn een aantal belangrijke ‘overwinningen’ behaald, waarvan er 10 belangrijk zijn:

1. Vaccinaties: de beschikbaarheid van vaccins heeft het mogelijk gemaakt dat een aantal infectieziekten in Nederland niet meer voorkomen of zeer zeldzaam zijn. Het RVP bereikt een zeer hoog percentage Nederlanders.

2. Bestrijding van infectieziekten: met de beschikbaarheid van antibiotica kunnen infectieziekten tegenwoordig zeer efficiënt bestreden worden.

3. Veiligheid van de werkplek: er zijn verschillende maatregelen (HACCP = Hazard Analysis and Critical Control Points, rookverbod, etc.) die ertoe geleid hebben dat werkplekken maatschappij breed veiliger zijn geworden.

4. Gezondere moeders en baby’s: de maternale en perinatale sterfte zijn fors verlaagd sinds 1900.

5. Veiliger en gezonder voedsel.

6. Family planning: anticonceptie is in deze periode ontstaan. Onverwacht bijeffect: vergrijzing.

7. Fluoridering van drinkwater: fluoride is voor goede gezondheid van het gebit zeer belangrijk. Van ongeveer 1960-1970 is fluoride om die reden aan het drinkwater toegevoegd. Omdat er inmiddels voldoende fluoride in tandpasta zit, is deze maatregel obsoleet geworden.

8. Veiligheid van motorvoertuigen: de invoer van b.v. veiligheidsgordels en het verplicht dragen hiervan werd aanvankelijk gezien als inbreuk makend op mensen hun privacy. Dankzij dit soort maatregelen is er zelfs een absolute vermindering van verkeersslachtoffers t.o.v. de jaren ’70.

9. Daling van sterfte aan hartziekte en beroerte. Dit werd voornamelijk bereikt door behandeling van bijvoorbeeld hypertensie en preventiecampagnes voor bijvoorbeeld meer beweging en bewuster eten.

10. Bestrijding van tabaksgebruik, door o.a. antirookcampagnes, informatie aan patiënten, verbieden van reclames voor tabak op televisie.

Verplichte stof bij HC 1.1

Gezondheid en ziekte

Volksgezondheid

Vaak hebben we voor het begrip ‘gezondheid’ en ‘ziekte’ niet genoeg aan een individuele benadering, omdat er soms collectieve oorzaken voor een bepaalde aandoening gevonden kunnen worden. Deze oorzaken vragen om een gemeenschappelijke aanpak, als de individuele aanpak faalt. Het zieke individu behoort namelijk tot een grotere groep (gezin, stad, land, etc.) en deze groep kan een effectieve ingang bieden tot het voorkómen van de ziekte.

De term ‘public health’ geeft een combinatie weer van de termen ‘volksgezondheid’ en ‘algemene maatregelen om de volksgezondheid te verbeteren’. Collectieve maatregelen staan in deze aanpak dus centraal om de gezondheid van een volk te verbeteren. Public health omvat in Nederland de afdelingen sociale geneeskunde en gezondheidswetenschappen.

Geschiedenis van de volksgezondheid

De levensverwachting is de afgelopen anderhalve eeuw sterk toegenomen, voornamelijk door de public health. Dit komt voornamelijk door een verandering van het doodsoorzakenpatroon, waarbij dood door infectieziekten veel minder vaak vóórkomt, maar degeneratieve afwijkingen des te meer. Introductie van antibiotica en vaccinaties heeft hieraan bijgedragen, maar minder dan hygiënische maatregelen, en een toegenomen welvaart.

Hieronder volgt een korte geschiedenis van de public health-beweging:

· Het tijdperk van de Verlichting (1750 – 1830) à Men stelde een ‘medische politie’ in, begon de gezondheidsdata van de bevolking te administreren, en men voerde experimenten met pokkenmateriaal uit. Hierbij werd er een milde variant van de pokken ingespoten, en soms werkte dit als een vaccinatie. Men begon te denken dat ziekten te voorkómen waren.

· Het tijdperk van de industrialisatie en sanitaire groepering (1830 – 1875) à Tijdens dit tijdperk heeft public health zijn hedendaagse karakter ontwikkeld. Ze bedachten dat de meeste ziekten gevoelig waren voor preventie. Daarnaast waren ze van mening dat de grootste gezondheidsproblemen op te lossen waren door een collectieve aanpak, en dat kwantitatieve registratie een essentiële methode was om de vooruitgang te meten. In Engeland kwam de zogeheten ‘sanitary movement’ op, terwijl in Nederland de vergelijkbare ‘hygiënisten’ ervoor zorgden dat er een betere riolering en drinkwatervoorziening kwam.

· Gerichte preventieve aanpak (1875 – 1950) à De plannen van het vorige tijdperk werden uitgevoerd: de bestrijding van infectieziekten kreeg een betere basis, waarnaast GGD’en, consultatiebureaus, en de bedrijfsgezondheidszorg opgezet werden. De sociale hygiëne richtte zich daarbij op risicofactoren als slecht voedsel, en besmettingswijzen van ziekten. Er was meer aandacht voor de combinatie van primaire, secundaire en curatieve preventie.

· Public health na de transitie van doodsoorzaken (na 1950) à Infectieziekten werden tijdens deze fase vervangen door chronisch verlopende aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten en kanker. Vaccinaties voor infectieziekten waren namelijk al beschikbaar. Er werd geprobeerd gezondheidsverschillen tussen arm en rijk te laten verdwijnen door hogere belasting voor de rijkeren, maar dit heeft niet gewerkt. Sinds 1980 is de focus op de curatieve tak van de gezondheidszorg verschoven naar de preventieve gezondheidszorg, om zo te proberen de chronische ziekten een halt toe te roepen. Hierbij zijn vooral leefstijlfactoren, zoals roken, overgewicht, alcohol en drugs van belang.

Een belangrijke uitdaging van de 21^e eeuw zal zijn om de gemiddelde gezondheid van oudere mensen te verbeteren. Daarnaast kunnen milieufactoren, zoals klimaatverandering, leiden tot een bedreiging van de volksgezondheid.

Enkele definities

Gezondheid in de huidige opvatting betekent niet alleen de afwezigheid van ziekte of gebrek, maar ook het subjectief welbevinden, in de zin van mentaal en maatschappelijk welbevinden.

In de definitie van ziekte kan er onderscheid worden gemaakt tussen verschillende vormen van ziekte:

· De ziekte die een persoon zelf ervaart (illness): dit is de mate van onwelbevinden die een individu zelf ervaart, en dit is dus alleen bij de betrokkene na te vragen.

· Ziekte op een objectieve manier gemeten (disease): hier is ziekte de aanwezigheid van een afwijking in de gezonde toestand van een organisme, en waarvoor er een diagnose gesteld kan worden.

· Het gedrag dat de zieke uit (sickness): Zelfs al hebben mensen dezelfde ziekte, toch kunnen ze anders reageren, en op een andere manier hun ziekte uiten. Dit wordt weergegeven door de term ‘sickness’.

Om de gevolgen van een ziekte in kaart te brengen, wordt er vaak gebruik gemaakt van de International Classification of Disease. Hierbij spelen de begrippen stoornis, beperking in activiteiten en verminderde participatie een grote rol. Volksgezondheid wordt ook wel omschreven als de ernst waarin een bevolking wordt belemmerd in haar algemeen welbevinden door het vóórkomen van ziekte. Ziekten verschillen in klinisch beeld, pathofysiologie (ziektemechanisme) en etiologie (oorzaak), maar toch kunnen ze wel uit een ecologisch perspectief worden verklaard. Het falen van beschermingsmechanismen, na blootstelling aan een schadelijke externe factor, kan bijvoorbeeld leiden tot ziekte. Tegenwoordig wordt er vaak in de collectieve gezondheidszorg een determinantenmodel opgesteld van de factoren die kunnen leiden tot ziekte. Denk hierbij aan biologische en genetische factoren, leefstijl, het gezondheidszorgsysteem, en de fysieke en sociale omgeving.

Preventie wordt vaak onderverdeeld in primaire en secundaire preventie. Primaire preventie houdt het voorkómen van nieuwe ziektevallen in. Secundaire preventie houdt het opsporen van een ziekte in een symptoomloos stadium in, zodat verergering kan worden voorkómen.

HC 1.2 – Specialisaties in de sociale geneeskunde

Er wordt door geneeskundestudenten vaak neergekeken op de sociale geneeskunde. 90% van de pas afgestudeerden wil in de kliniek werken, de meeste banen zijn echter beschikbaar in de sociale geneeskunde. Door veranderingen in de maatschappij dreigt er een tekort aan sociaal geneeskundigen. De taken van de verschillende sub specialismen worden hier kort belicht.

Arts Maatschappij en Gezondheid (AMG)

Hieronder vallen GGD en jeugdarts.

Taken van de GGD zijn de volgende:

- Infectieziekte bestrijding. Bron- en contactopsporing van meldingsplichtige ziekten. Belangrijk is het realiseren waarom bepaalde infectieziekten meldingsplichtig zijn en wat daar het voordeel van is. Bij uitbraken moet er een plan worden opgesteld en uitgevoerd. Daarnaast valt behandeling van SOAs in SOA-spreekuren en voorlichting hierover aan risicogroepen zoals prostituees onder de infectieziekten bestrijding. Organiseren van het reizigersspreekuur met adviezen t.a.v. profylaxe en vaccinatie en TBC bestrijding zijn ook belangrijke onderdelen van de infectieziekten bestrijding.

- Forensische geneeskunde. De lijkschouw, het vaststellen van niet-natuurlijke dood. Maar hieronder valt ook het behandelen van politieagenten bij bijvoorbeeld beet- of snijverwondingen verkregen in de werksituatie en het bijhouden van dossiers, welke als bewijslast kunnen dienen bij een rechtszaak. Tevens het behandelen van arrestanten, bijvoorbeeld als zij onder invloed zijn van drugs/alcohol. Naast patiëntenzorg heeft de forensische geneeskunde ook een beleidsfunctie in het ontwikkelen van protocollen.

- Bescherming van volksgezondheid via beleid en campagnes: denk aan medische milieukunde, maar ook maatschappij brede projecten als overgewichtsbestrijding, alcoholpreventie en voorlichting en SOA- en aidspreventie (overlap met infectieziekten bestrijding). De GGD stelt een plan op, de nota volksgezondheid, dit is een openbaar document.

- Als laatste de hulpverlening aan sociaal kwetsbare groepen. Hieronder vallen prostituees, maar ook vaak daklozen en psychiatrisch patiënten. De OGGZ (openbare geestelijke gezondheidszorg) valt hier ook onder. Dit is de zogenaamde bemoeizorg voor zorgmijders, vaak behorend tot de groep psychiatrisch patiënten. Ook slachtoffers van huiselijk geweld, vallen onder sociaal kwetsbaar, daarom worden er projecten opgezet om huiselijk geweld bespreekbaar te maken en meer te melden. Ook wordt anonieme melding mogelijk gemaakt.

Ter illustratie de casus Robert M: Robert M misbruikte vooral zeer jonge kinderen en zelfs ook baby’s. Hoe heeft het kunnen gebeuren dat iemand zoveel slachtoffers heeft kunnen maken? Hiervoor zijn twee redenen: Robert M was zorgvuldig bezig om geen blijvend fysiek letsel te veroorzaken, denk aan lubricerende middelen. Maar daarnaast is er nog een zeer belangrijke reden: de politie verricht pas misbruikscreening bij kinderen vanaf 4-5 jaar oud. Vóór deze leeftijd is bewijsmateriaal niet rechtsgeldig. Kindermisbruik op deze jonge leeftijd kwam dus niet voor in de gegevens, omdat het niet gedocumenteerd werd. Het is nu de taak van AMGs als reactie hierop methoden te ontwikkelen om misbruik in die leeftijdscategorie (

Ook de jeugdarts valt onder de AMG. Men zou de jeugdarts de ‘bedrijfsarts van de scholier’ kunnen noemen. De belangrijkste taak van de jeugdarts is preventie, maar ook screening. Onder preventie valt het RVP (Rijksvaccinatieprogramma) en bijvoorbeeld ook screenende onderzoeken, waaronder gehoorscreening (oto-akoestische emissie, OAE) 1 week na de geboorte. Jeugdartsen onderzoeken ook basisschoolkinderen. Dit valt enerzijds onder monitoring, maar ook screening op ziekte of kindermishandeling is hier een zeer belangrijk onderdeel van. Indien kinderen enige tijd worden ziek gemeld zal de jeugdarts ook contact opnemen om de situatie in te schatten.

Vaccinatieschema:Zie figuur 2 in de bijlage.

Spoedeisende medische hulp

Dit is een tak van de sociale geneeskunde die voornamelijk wordt uitgevoerd door paramedici. Zij mogen zelfstandig werken op grond van de wet BIG, omdat zij in principe altijd volgens protocollen werken. Naast het werk op de ambulance zullen zij ook samenwerken met andere disciplines in het geval van een ‘ramp’. Indien een ramp optreedt, is een ambulance altijd het centrale punt waar overlegd wordt met de andere ‘kolommen’: politie, brandweer en gemeentelijke diensten. Taak van de coassistent is het observeren van de processen: meeluisteren bij triagegesprekken in de meldkamer, assisteren van verpleegkundigen op de ambulance en eventueel ook zelf handelingen als infusen aanleggen uitoefenen. Daarnaast moeten zij kennis nemen van de rampenplannen en protocollen die daarbij komen kijken.

Bedrijfs- en verzekeringsartsen

Bedrijfsarts is een beschermde titel, verzekeringsarts niet. Deze specialisten vellen voornamelijk een oordeel over het vermogen tot werk en brengen een advies uit t.a.v. aanstelling. Verzekeringsartsen kunnen patiënten ‘afkeuren’, waarmee zij een uitkering kunnen krijgen in het kader van de WIA (wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen).

Einddoel van de coassistent is voornamelijk inzicht te krijgen op basis van welke criteria bedrijfs- en verzekeringsartsen hun besluiten nemen. Daarnaast het bijwonen van casuspresentatie en ook zelf casus presenteren in de verschillende multidisciplinaire overleggen.

Sportgeneeskunde

Ook de sportarts geniet geen beschermde titel. Sportartsen draaien voornamelijk spreekuur, waarin zij klachten van patiënten behandelen, vaak nadat zij reeds bij een huisarts en fysiotherapeut geweest zijn. Ook voeren zij keuringen uit. Zij behandelen voornamelijk door middel van gerichte fysiotherapie door ‘sportfysiotherapeuten’. De coassistent loopt op de poli mee en ziet, afhankelijk van de plek, zelf patiënten of observeert consulten.

Verslavingszorg

In de verslavingszorg speelt voornamelijk dubbelproblematiek: drugsafhankelijkheid bij psychiatrische patiënten. De verslavingsarts doet voornamelijk werk als zaalarts: opname van patiënten, een oordeel vellen over welke therapieën gevolgd moeten worden en begeleiden van het proces gedurende opname. Ook begeleiden zij ambulante patiënten, bijvoorbeeld op methadonpoli’s.

Taken van de coassistent liggen voornamelijk op zaal: opname van patiënten, begeleiden en maken van een (voorstel voor een) behandelplan gedurende de opname.

Verstandelijk gehandicaptenzorg

Arts voor verstandelijk gehandicapten is een beschermde titel. Zij draaien voornamelijk polispreekuur. Bijzonder aan dit specialisme is de grote hoeveelheid zeldzame aandoeningen. Kennis van genetica en overervingspatronen is ook zeer belangrijk. In dit coschap loopt de coassistent voornamelijk mee op de poli, waar deze (hetero-) anamneses uitvoert en lichamelijk onderzoek verricht om op basis daarvan een plan te maken voor o.a. de inrichting van het dagelijks leven van patiënten.

Revalidatiegeneeskunde

De revalidatiearts neemt meestal patiënten op vanuit het ziekenhuis. De revalidatiearts is verantwoordelijk voor organisatie en lijdt een geheel team van fysio-,ergotherapeuten en bijvoorbeeld logopedisten. Ook dit coschap is vooral zaalarts-achtig, met als uitgangspunt dat de revalidatiearts leiding geeft aan een multidisciplinair team.

Verpleeghuisgeneeskunde

Hierbij is de arts eigenlijk huisarts van patiënten opgenomen in een verpleeghuis.

Beleid en management

De inhoud van dit coschap wisselt erg per plek.

Verplichte stof bij HC 1.2

Het werkterrein van de public health

De groep van de sociaal geneeskundigen wordt gevormd door de jeugdgezondheidszorg, de bedrijfsgezondheidszorg, de infectieziektebestrijding, de forensische geneeskunde, de verslavingszorg en de verzekeringsgeneeskunde. De opleiding tot sociaal geneeskundige duurt vier jaar en men kan kiezen tussen twee hoofdstromen: maatschappij en gezondheid (community medicine) en arbeid en gezondheid (occupational medicine).

Deze twee hoofdstromen leiden in feite tot drie specialisaties: arts maatschappij en gezondheid, bedrijfsarts en verzekeringsarts. De opleiding kan gevolgd worden in verschillende instanties: een GGD, een arbodienst, het UWV, etc. Daarnaast volgt men nog één dag per week cursorisch onderwijs, bijvoorbeeld bij NSPOH. Na het afstuderen geldt, net als alle andere medische specialismen, de verplichting tot jaarlijkse bij- en nascholing.

Wat opmerkelijk is, is dat het afronden van de opleiding tot arts jeugdgezondheidszorg, arts infectieziektebestrijding, en forensisch arts niet leidt tot een registratie in het BIG-register. Dit komt door het feit dat de beroepen geen erkenning hebben vanuit Europese regelgeving, maar toch genieten ze wel erkende bescherming door de KNMG.

Voor een sportarts bestaat er een vierjarige opleiding, die onder de specialisatie maatschappij en gezondheid valt. De opleiding wordt geregeld door het Nederlands Instituut Opleiding Sportartsen (NIOS). Ruim driekwart van de sociaal geneeskundigen op het gebied van arbeid en gezondheid is werkzaam als bedrijfsarts of verzekeringsarts.

Naast de universitaire opleiding tot sociaal geneeskundige zijn er in de laatste decennia nieuwe opleidingen ontwikkeld met raakvlakken op het gebied van public health. Voorbeelden van deze opleidingen zijn gezondheidswetenschappen en biomedische wetenschappen. Veel gezondheidswetenschappers zijn werkzaam als onderzoeker, of ze werken als beleidsmaker bij een organisatie die functioneert in de gezondheidszorg.

HC 1.3 – Diversiteit

Het model van Lalonde beschrijft de vier verschillende factoren die impact hebben op gezondheid, zorgverlening, genetica, omgeving en leefstijl. Dit model is toegespitst op de individuele patiënt.

Men kan de zorg en gezondheid ook op een systeem of macroniveau bekijken. Het model van Andersen (1995) is hier een voorbeeld van. Dit model werkt in vier kolommen, die steeds verder ‘inzoomen’ op een groep of systeem: omgeving, populatiekenmerken, gezondheidsgedrag en uitkomsten. Deze kolommen staan allemaal met elkaar in verbinding.

Zie figuur 3 in de bijlage.

- Omgeving: extern (milieu, leefgebied), gezondheidszorgsysteem (de manier waarop toegang tot en kwaliteit van de zorg zijn opgebouwd). In Nederland hebben wij een systeem waarin de overheid veel inspraak heeft in de zorgverzekering. Zij bepalen de samenstelling van het basispakket en hebben dit basispakket daarnaast verplicht gesteld voor de gehele bevolking. Wat ook typisch is voor het Nederlandse systeem is de poortwachter functie van de huisarts.

- Populatie: ontvankelijkheid en aanleg tot bepaalde aandoeningen, (financiële) middelen die deze populatie beschikbaar heeft en ten slotte de behoeftes die ontstaan. Een voorbeeld is cosmetische chirurgie (wanneer er voldoende middelen zijn). Populatiekenmerken zijn dus in drie groepen te verdelen, welke weer verder uitgesplitst kunnen worden. Al deze kenmerken zijn bepalend voor gezondheidsgedrag en uitkomsten. De ontvankelijkheid en aanleg bestaan uit:

o Demografische kenmerken zoals geslacht, leeftijd, genetische eigenschappen en psychologische eigenschappen.

o Culturele en sociale structuur: kenmerken als etniciteit, cultuur en opvoeding, religie, coping, gedrag, sociale en economische status, mede bepaald door opleiding en beroep en ten slotte sociale netwerken. Het is duidelijk dat er veel overlap is binnen deze kenmerken. Het opleidingsniveau bijvoorbeeld, bepaalt meestal het beroep, wat weer zijn weerslag heeft op sociale netwerken en sociale status.

o Gezondheidsbeeld: hieronder valt bijvoorbeeld attitude richting zorg, normen en waarden t.a.v. gezondheidszorg en kennis van gezondheid.

Onder middelen vallen het inkomen van de zorgverzekering, maar daarnaast ook de beschikbare zorgverleners: de gezondheidsinfrastructuur, zowel logistiek (1^e lijn > 2^e lijn, etc.) als in fysieke afstand. Ten slotte bepalen ook wachtlijsten de toegang tot de gezondheidszorg. Zorgbehoeftes spreken in principe voor zich, maar kunnen vanuit twee perspectieven gezien worden: vanuit de zorgverlener en vanuit de patiënt.

- Gezondheidsgedrag; bestaat uit 2 dingen: enerzijds de leefstijl van de populatie en anderzijds het geven van gezondheidsvoorlichting en het gebruik van de gezondheidszorg onder gezondheidsgedrag.

- Uitkomsten:

o Ervaren gezondheid: lastig te objectiveren. Mensen zijn vaak geneigd om te vergelijken binnen hun eigen omgeving. Dit maakt vergelijken van groepen lastig. Om een beeld te krijgen binnen een groep is dit een goede uitkomstmaat.

o Gemeten gezondheid: getallen als incidentie/prevalentie.

o Gebruikers tevredenheid: dit meet niet zozeer de gezondheid, maar de tevredenheid over de zorg. Een voorbeeld hiervan is een veelgebruikte vragenlijst: de Consumer Quality (CQ-) index. Deze vragenlijst wordt in de zorg al veel gebruikt. Zeker nu het systeem kwaliteit in de zorg wil gaan belonen, zullen dit soort meetinstrumenten belangrijker worden. Probleem van deze vragenlijst is dat het taalgebruik ingewikkeld is. Uiteindelijk zal er een iPad-achtige interface moeten komen in ziekenhuizen, waar de vragenlijsten op verschillende begripsniveaus worden aangeboden.

Kwalitatief goede zorg is afgestemd op de diversiteit in de bevolking: geslacht, leeftijd, sociaal economische verschillen en etnische herkomst. Kennis van epidemiologische verschillen is van belang voor artsen: zij kunnen dan eerder een diagnose stellen en de juiste behandeling starten.

Populatiekenmerken:

- Geslacht:

o Levensverwachting (2011): vrouwen hebben een hogere levensverwachting dan mannen, bij geboorte 79.2 jaar voor mannen en 82.9 jaar voor vrouwen. Op 80-jarige leeftijd nog 71% van de vrouwen, 59% van de mannen. De verklaring is de kleinere sterftekans voor vrouwen van 65 jaar en ouder. Oude mannen (65-80 jaar): hogere sterfte door COPD, beroertes, longkanker en coronaire vaatziekten. Jonge mannen hogere sterfte door verkeersongevallen en suïcides (klein absolute getallen). Vrouwen maken echter een inhaalslag als het gaat om levensverwachting. Ze roken gemiddeld steeds meer en plaveiselcelcarcinomen van de long komen steeds vaker voor bij vrouwen. Als we kijken naar de sterfteratio, zien we dat mannen op jonge leeftijd (20-30 jaar) en mannen ouder dan 50 relatief vaker sterven dan vrouwen (verklaring in risicogedrag, coronaire ziekten en maligniteiten). Andere uitkomstmaten zijn levensverwachting in goede, eigen gezondheid, levensverwachting zonder beperkingen en levensverwachting in goede geestelijke gezondheid. Deze termen spreken voor zich. In deze uitkomstmaten doen mannen en vrouwen het eigen vergelijkbaar. In de levensverwachting zonder chronische ziekte doen mannen het beter (48.4 versus 42.5 voor vrouwen).

o Verklaringen: leefstijlgedrag (roken, alcohol, roekeloos gedrag), genetisch (oestrogenen beschermen tegen ischemische ziekten), traditionele sociale rollen die veranderen waardoor man/vrouw verschillen verkleinen. Echter de gerapporteerde gezondheid en het zorggebruik van de vrouw is hoger.

- Sociaal-economische status (SES):

o Er zijn verschillende onderscheiden mogelijk in SES: op basis van arbeidsmarktpositie (werkend versus werkeloosheid), inkomen en opleidingsniveau (kennis en attitude t.a.v. gezondheidsgedrag). Er zijn effecten van inkomen, gevoel van eigenwaarde bij het hebben van een baan en de sociale contacten die erbij komen kijken. Werklozen missen deze factoren en werkloos worden resulteert daarom eigenlijk in een neerwaartse spiraal. In de groep met lage SES zien we vaker een laag geboortegewicht, meer ziekte en beperkingen, chronische aandoeningen (50% hoger), 4 jaar kortere levensverwachting en een 10-15 jaar kortere gezonde levensverwachting.
Typische klachten bij mensen met een hoge SES: serumen, ziekten bewegingsapparaat, sinusitiden en wratten. Typische klachten bij mensen met een lage SES: stress, ferriprieve anemie, zwangerschap, maag- en hoofdpijn.

o Verklaringen:

§ Fysieke factoren: de woon- en werkomgeving kan al dan niet ‘gezonder’ zijn.

§ Sociaal: psychosociale stress door financiële zorgen, werkdruk, locus of control en minder steun sociale omgeving.

§ Gedrag: roken, voeding, beweging. Mensen met een lage SES roken meer, drinken meer, hebben een slechter dieet, gebruiken meer drugs en hebben over het algemeen een slechter gewicht.

§ Health literacy/gezondheidsvaardigheden.

§ Zelfmanagement.

o Uitkomsten: mensen met een lage SES zijn vaker ontevreden over gezondheid en hebben meer acute en chronische klachten/beperkingen. Zorggebruik ligt hoger voor huisarts, thuiszorg en medicijnen op recept. Tandarts, GGZ en preventie wordt minder gebruikt door deze groep.

- Etniciteit: 20% van de bevolking heeft een niet-Nederlandse herkomst waarvan 11.4% niet-westerse herkomst. Dit heeft gevolgen voor volksgezondheid en zorg: prevalentie van ziekten, variatie in oorzaken en verschil in toegankelijkheid en effectiviteit van zorg.

o Etniciteit: verzameling van overgedragen culturele kenmerken en gedragingen.

o De definitie van etnische minderheden is lastig. Gekozen is voor 1^e (in buitenland geboren) en 2^e (in Nederland geboren) generatie allochtonen. Verder is er nog een indeling in Westers (Europa m.u.v. Turkije, Noord-Amerika, Oceanië, Japan, Indonesië) en Niet-Westers (Turkije, Afrika, Latijns-Amerika, Azië). In steden neemt het aantal allochtonen procentueel en absoluut toe. Het is een zeer heterogene groep met verschillende afkomst, redenen voor asiel, opleidingsniveaus, etc. De grootste groepen zijn: Turks, Marokkaans, Surinaams en Antilliaans. Het sterfterisico ligt voor alle groepen hoger dan dat van autochtonen, behalve voor Marokkanen (lagere sterfte aan HVZ). Alle groepen hebben een hoger sterfterisico op jonge leeftijd, dit neemt af na het 40^e levensjaar. Maternale sterfte komt ook vaker voor (i.v.m. tienerzwangerschappen, vooral bij Surinaamse en Antilliaanse vrouwen), evenals zuigelingensterfte (aangeboren afwijkingen en wiegendood).

o Verklaringen:

§ Alle groepen hebben een hoger risico op HVZ, behalve Marokkanen.

§ Allochtonen hebben vaker diabetes (DM) en deze is vaak ook slechter gereguleerd.

· In sommige culturen is het begrip chronische ziekte en levenslang (trouw) medicijngebruik lastig aan te leren, waardoor mensen HVZ en DM ontwikkelen.

· Ook de kunde van paramedici als fysio en praktijkondersteueners wordt veel in twijfel getrokken door allochtonen. Dit heeft ook effect op behandeling van chronische ziekten.

§ Alle allochtonen hebben minder vaak maligniteiten (behalve Antillianen en Turkse mannen). Bepaalde maligniteiten komen wel vaker voor bij bepaalde groepen, zoals hoofd-hals tumoren bij Aziaten, maagcarcinomen bij Japanners en levertumoren in endemische gebieden van hepatitis.

§ Infectieziekten: bijvoorbeeld mensen afkomstig uit malariagebieden gaan vaak op vakantie terug naar hun thuisland. Na enige jaren in Nederland neemt hun weerstand tegen malaria af en krijgen zij alsnog malaria omdat zij geen profylaxe meenemen.

§ Vitamine D: tekort hoger onder allochtonen.

§ Leefstijl: Turken roken meer dan autochtonen en Turken en Marokkanen bewegen minder. Het gewicht van allochtonen is in alle groepen hoger dan bij autochtonen.

§ Specificaties per groep:

· Turkse mannen: hogere sterfte aan endocriene, voedings- en stofwisselingsziekten en hart- en vaatziekten.

· Surinaamse mannen: hogere sterfte aan endocriene, voedings- en stofwisselingsziekten, hart- en vaatziekten, infectieziekten en externe oorzaken (moor den ongevallen).

· Antilliaanse mannen: hogere sterfte grotendeels terug te voeren op externe oorzaken (moor den ongevallen).

· Marokkaanse mannen: lagere sterfte aan hart en vaatziekten.

· Surinaamse vrouwen: hogere sterfte aan perinatale aandoeningen, endocriene, voedings- en stofwisselingsziekten en hart- en vaatziekten.

o Uitkomsten: allochtonen ervaren gezondheid slechter, Marokkanen en Turken met een OR van ongeveer 4, Antillianen en Surinamers met OR ongeveer 2.4. Zorggebruik: meer huisarts, meer specialistenzorg, meer tandarts, minder alternatieve therapie en thuiszorg.

Werkgroep 1.1 – Armoede

Vragen deel I

Millenniumdoelen

1. Wat houden de millenniumdoelen in?
In 2000 hebben de 191 lidstaten van de VN afgesproken om voor 2015 belangrijke vooruitgang te boeken op het gebied van armoede, onderwijs, gezondheid en milieu ten opzichte van de situatie in 1990. Er zijn acht concrete doelstellingen vastgelegd: de milleniumdoelen (millennium development goals MDGs). De doelstellingen zijn bedacht als een collectieve inspanning en zijn veelal erg optimistisch. Omdat het een collectieve inspanning is en enkele van de doelen richten op het verbeteren van bijvoorbeeld leefomgeving en –omstandigheden en het uitroeien van bepaalde ziekten mag men ook spreken van volksgezondheid.

a. Halveren armoede en honger. Door halvering van het percentage extreme armoede (t.o.v. 1990: 47% van de wereldbevolking, extreme armoede:

b. Alle kinderen naar school.
Nederland besteed een groot deel (13%) van het ontwikkelingsbudget aan onderwijs. Op dit moment zijn er 16 landen waarmee wordt samengewerkt aan beter onderwijs. Ook door steun aan Unicef steunt Nederland het onderwijs. O.a. in Burkina Faso en Zambia zijn al flinke verbeteringen gehaald.

c. Gelijke rechten voor mannen en vrouwen.
Nederland investeert in gelijke rechten door het onderwijs en de toegang hiertoe voor meisjes te verbeteren, bijvoorbeeld door het organiseren van gescheiden toiletten. Gemengde toiletten voor jongens en meisjes blijkt in veel landen de reden te zijn waardoor meisjes niet naar school willen of thuis worden gehouden. Ook doet Nederland mee met verschillende internationale afspraken: o.a. het VN-Vrouwenverdrag en het Beijing actieplatform. De inzet van de Nederlandse overheid is echter afhankelijk van de inzet van de andere actoren.

<

p>d. Minder kindersterfte, vermindering met 2/3 (1990: 12.4 miljoen kinderen wereldwijd sterft onder een leeftijd van 5 jaar).
Nederland steunt de ‘global alliance for vaccines and immunization’ om ziekte bij kinderen te voorkomen. Ook verstrekt Nederland voedsel aan gebieden die bijvoorbeeld getroffen worden door oorlogen, geweld of rampen. Ook door zich in te zetten voor kinderen met HIV/aids probeert Nederland dit doel te bereiken. In 2011 in de kindersterfte onder kinderen

e. Verbetering van de gezondheid van moeders. Moedersterfte moet met ¾ zijn teruggebracht t.o.v. 1990. Dit wordt ook wel reproductieve gezondheid genoemd.
Nederland helpt overheden van ontwikkelingslanden direct of via de VN met het verbeteren van de gezondheidszorg. Goed opgeleide vroedvrouwen en verloskundigen leveren een belangrijke bijdrage aan het verminderen van moedersterfte. Daarnaast zetten verschillen organisaties die gesteund worden door Nederland zich in voor uitleg over family planning, begeleiding tijdens zwangerschap en seksuele voorlichting.

f. Bestrijding van HIV/aids, malaria en andere dodelijke ziektes.
Nederland financiert het nationale aidsprogramma van Zuid-Afrika, zet zich in voor seksuele voorlichting aan jeugd en andere risicogroepen als prostituees en stelt condooms beschikbaar.

g. Schoon milieu en veilig drinkwater. Meer mensen in een duurzaam leefmilieu (duurzaam milieubeleid, veilig drinkwater en sanitaire voorzieningen, betere leefomstandigheden in sloppenwijken).
Nederland wil ontbossing stoppen en uitstoot van broeikasgassen verminderen. Kweek van tropisch hardhout moet duurzaam worden. Daarnaast willen Nederlandse organisaties drinkwater en sanitaire voorzieningen in ontwikkelingslanden verbeteren. Nederland wil hiervoor lokale overheden, de private sector en maatschappelijke organisaties samenbrengen om goed beleid te kunnen maken. Daarnaast is Nederland bezig inzicht te krijgen in kosten van deze aanpassingen, om afspraken te maken welke partijen welke kosten betalen.
In Bangladesh hebben 125 miljoen mensen nu toegang tot sanitaire voorzieningen.

h. Mondiaal samenwerkingsverband voor ontwikkeling: eerlijke handel en minder schulden arme landen.
Nederland werkt samen met andere ministeries om dit te bereiken. Er is daarnaast een coherentietoets voor alle voorstellen van de EU, om effecten op ontwikkelingslanden te bekijken. Nederland komt binnen de EU vaak op voor belangen voor ontwikkelingslanden, bijvoorbeeld bij emissiehandel en internationaal klimaatbeleid. Nederland houdt zich ook aan de ingestelde norm van 0.7% BNP naar ontwikkelingslanden. Nederland begeleidt ook publiek-private partnerschappen, waarbij bedrijven voor extra financiering, maar ook kennis en expertise kunnen leveren.

2. Wat hebben de millenniumdoelen te maken met volksgezondheid? Leg de link en het belang uit 
voor het door jou gekozen (zie vraag 3) millenniumdoel. Betrek daarin ook voor wie het 
(geografische gezien) van belang is.
Omdat het een collectieve inspanning is en enkele van de doelen richten op het verbeteren van bijvoorbeeld leefomgeving en –omstandigheden en het uitroeien van bepaalde ziekten mag men ook spreken van volksgezondheid.

3. Kies een millenniumdoel en zoek op de website van het ministerie voor buitenlandse zaken wat 
Nederland doet om dit millenniumdoel te bewerkstelligen.
Uitgewerkt onder 1.

4. Wat zijn de consequenties als de millenniumdoelen niet behaald worden? 

De millenniumdoelen zijn vrijblijvend. Regeringsleiders maakten afspraken, maar er zijn geen juridische consequenties verbonden aan het naleven ervan. Wanneer de doelen niet worden behaald, heeft dat voor geen enkele regeringsleider gevolgen.

Verloop van ziekte- en sterftepatronen gedurende ontwikkeling van een land

5. Zoek op hoe het verloop is geweest van TBC-infecties en mazeleninfecties in Nederland. Wat is hiervoor de verklaring? Betrek hierbij de invloed van medische interventies en 
preventiemaatregelen.

a. TBC: in de jaren 1800 was TBC een groot probleem in Nederland. Goede behandelingsmogelijkheden waren er nog niet. In 1838 zette zich een daling in de sterfte in, wegens de verbeterde hygiëne en toenemende welvaart. Pas in 1882 werd de bacterie geïdentificeerd die TBC veroorzaakt. Rond 1940 was de sterfte aan TBC reeds met een factor drie verminderd. De grootste pieken liggen in de eerste en tweede wereldoorlog. Toen de antibiotica beschikbaar kwamen zakte de sterfte snel. Nu is de TBC epidemie redelijk stabiel, hoewel er steeds meer multiresistente stammen ontstaan. In 2010 werd bij 1073 patiënten actieve TBC vastgesteld. Bij 58 een recidief en er stierven 54 mensen aan TBC. Tuberculose komt vooral voor onder allochtone Nederlanders. Somaliërs vormen de grootste groep eerstegeneratieallochtonen met TBC. Surinamers vormen de grootste groep tweedegeneratieallochtonen met TBC. Pulmonale en extrapulmonale TBC komen even vaak voor. Er zijn relatief veel TBC patiënten in Den Haag, Amsterdam en Utrecht.
Het aantal nieuwe patiënten is in de periode 1996-2010 gedaald, vooral door daling van TBC onder autochtonen. Ook de sterfte is gedaald. Waarschijnlijk door een daling van sterfte a.g.v. gevolgen van TBC.
Preventie: migratiebeperking, TBC vaccinatie voor kinderen onder 12 jaar waarvan tenminste 1 van de ouders uit een land komt waar TBC voorkomt, hygiënemaatregelen (aanleg riolering e.d.).

b. Mazelen: ook voor deze ziekte was er al een neerwaartse trend in sterfte voordat er duidelijke bestrijdingsmiddelen waren, met uitzondering van een korte periode van stijging tijdens de tweede wereldoorlog. In 1976 is mazelen opgenomen in het RVP (van 2.512 meldingen naar enkele tientallen per jaar).
In 1999-2000 en 2013 was er sprake van een epidemie, met respectievelijk 2.300 en 2.500 gemelde gevallen. Tussen 1997 en 2009 is er niemand overleden aan de mazelen, maar door een suboptimale vaccinatiegraad in Europa bestaat de ziekte helaas nog wel. Preventie wordt vooral gerealiseerd door vaccinatie en hygiënemaatregelen.

6. Wat is demografische transitie en epidemiologische transitie? Welke fases van de transities 
vinden hedendaags plaats in verschillende regio’s in de wereld? (Nederland vs. ontwikkelingslanden)?

Zie figuur 4 in de bijlage.

a. Demografische transitie: overgang van een hoog sterfte- en geboortecijfer naar een laag sterfte- en geboortecijfer binnen een bepaalde bevolkingsgroep.

b. Epidemiologische transitie: verschuiving in ziekte- en sterftepatronen door een radicale verschuiving in het patroon van doodsoorzaken. Verloopt in een aantal fasen:

i. Fase 1: epidemie en hongersnood.

ii. Fase 2: pandemie.

iii. Fase 3: degeneratieve en door mensen veroorzaakte aandoeningen.

iv. Fase 4: tijdperk van uitstel van sterfte aan degeneratieve aandoeningen.

v. Fase 5: terugkeer van oude infectie ziekten door o.a. resistentie en globalisering (makkelijkere verspreiding).

Hedendaags vinden alle fases plaats. In de Westerse wereld m.n. de laatste, in de 3^e wereld komen nog alle fasen voor. In de stad m.n. welvaart ziektes/chronische ziektes, op het platteland juist honger e.d.

HIV/Aids-bestrijding

7. Wat zijn de transmissiewegen van HIV van moeder op kind en hoe is de transmissie te 
voorkomen/verlagen? Wat is de omvang van het probleem? Wat zijn knelpunten hierbij in 
diverse landen in Afrika?
Transmissiewegen zijn via zwangerschap en bevalling (2/3) en via borstvoeding (1/3). Zonder behandeling is de kans 13-45%, als de moeder ook borstvoeding geeft moet daar 14% bij opgeteld worden. Advies is respectievelijk medicatie, sectio en flesvoeding. Preventie bestaat uit antiretrovirale medicatie (AZT+3CT of nevirapine), uitleg, ondersteuning en voedingsopties. Kinderen mogen eigenlijk geen borstvoeding krijgen (alleen als moeder antivirale middelen gebruikt), maar als schoon drinkwater of melkvervangers niet voorhanden zijn is dit soms wel de enige optie.
Knelpunten zijn beschikbaarheid van de medicatie, therapietrouw en stigmatisering (geen borstvoeding geven bevestigd dat iemand HIV positief is, er worden geen condooms gebruikt, HIV-positieve vrouwen worden verstoten, etc. Zie ook verderop).
In Nederland zijn er 16.500 HIV patiënten. Het grootste risico is seksueel contact tussen mannen. De sterfte daalt heel erg in Nederland. In 1994 overleden 450 mensen, in 2008 ongeveer 60. Wereldwijd is het probleem veel groter, zeker in Afrika.

8. Wat kan men doen om de verspreiding van HIV te verminderen? Welke factoren moeten/ 
kunnen beïnvloed worden? Wat zijn knelpunten? Moeten Westerse landen hierin een rol spelen?
De belangrijkste pijlers zijn voorlichting en bescherming. Voorlichting is lastig en er is een cultuuromslag nodig om echt iets te bereiken.
Veilige seks is belangrijk. Dit is echter vaak nog taboe in landen als Afrika omdat vrouwen daarmee de indruk wekken hun man niet te vertrouwen. Vrouwen blijken in hun huwelijk vaak trouw te zijn, waar mannen vaak seksueel contact hebben met meerdere vrouwen. Daardoor wordt HIV toch verspreid en kan het ook weer van moeder op kind worden overgegeven. Vrouwen in Afrika hebben vaak seks om te overleven: een eenzame en kinderloze moeder past niet binnen de cultuur, daarnaast geeft een huwelijk economische en sociale ondersteuning. Ook prostitutie is vaak geen keuze, maar soms de enige manier om het hoofd boven water te houden. Condooms worden vaak als niet-mannelijk gezien en daarnaast ook als een uiting van wantrouwen naar de partner. Condoomgebruik wordt daarom vaak geweigerd.
Knelpunten zijn dus: ontkenning van de ziekte, gebruikelijker om meerdere partners te hebben, onwetendheid en gebrek aan educatie, voorlichting, middelen en geld.
Westerse landen moeten hier wel een rol in spelen d.m.v. het geven van goede voorlichting, goede informatie en het duidelijk maken van hoe besmetting te voorkomen is. Het zwaartepunt ligt echter toch bij de regering ter plaatse: stigmatisering. Een belangrijk argument voor een rol voor Westerse landen is dat als in die landen veel HIV voorkomt, er resistentie kan optreden tegen ‘onze’ medicatie, wat ook problemen kan opleveren voor de Westerse wereld.

Vragen deel II

1. Hoe is de ontwikkelingshulp georganiseerd? Benoem bilaterale vs. multilaterale ontwikkelingshulp, noodhulp vs. ontwikkelingssamenwerking (ontwikkelingshulp) en het verschil in financierende vs. uitvoerende organisaties. Hoeveel besteedt Nederland aan ontwikkelingssamenwerking en wat is je mening hierover? 

Ontwikkelingshulp is georganiseerd via Buitenlandse zaken. Ontwikkelingshulp en samenwerking gaat hand in hand; actief op verschillende terreinen: gezondheidszorg. Bilaterale ontwikkelingshulp (50%) wordt door NL aan 36 landen gegeven; is hulp van de overheid van het ene land aan de overheid van het andere land; dit is een partner land. Multilaterale ontwikkelingshulp wordt verstrekt door een instelling (verenigde naties, Europese Unie, etc.); deze instellingen krijgen contributies van de overheid en hier voeren ze een ontwikkelingsprogramma mee uit (25%), gaat via de Wereldbank. De overige 25% gaat naar particuliere financieringsinstanties. Noodhulp is hulp aan conflicten en natuurrampen; mensen helpen en beschermen. Het verschil is dat ontwikkelingshulp zich richt op de onderliggende oorzaak. Noodhulp is meer in een acute situatie. Ontwikkelingshulp gaat ook alleen naar landen waarbij de overheid zeker is dat het goed besteed wordt. Bij noodhulp zijn de regels soepeler. Er is ook een verschil tussen financierende en uitvoerende organisaties: verschil is geld en uitvoering. In NL gaat 0.68% van het BNP naar ontwikkelingshulp. Norm van de VN is 0.7%. In Nederland wordt nu 3.7 miljard aan ontwikkelingshulp gegeven.

Een van de taken van de WHO is het monitoren van de gezondheidssituatie in de wereld. De WHO maakt hiervoor gebruik van verschillende instrumenten. Voor het beantwoorden van vraag 2 tot en met 5 kun je gebruikmaken van cijfers uit het nieuwste Human Development Report van de Verenigde Naties, te raadplegen via http://hdr.undp.org/en/.

2. Een manier om armoede te meten is te kijken naar het inkomen van personen, of van een hele bevolking. Dit noemt men ook wel ‘income poverty’. Een maat die gebruikt wordt hierbij is het BNI (of GNI in het Engels). Leg uit wat het BNI is en zoek uit wat het BNI per capita is voor de volgende 6 landen: Nederland, Tsjechië, Mexico, Turkije, Marokko, Angola. Maak hiervan een tabel zodat u deze in de werkgroep kunt presenteren. 
Een andere maat die gebruikt wordt, is de internationale armoedegrens (poverty line) van $1,25 te besteden per persoon per dag. Leg uit wat het verschil is tussen deze twee maten.
GNI: wat alle Nederlanders (NLse staatsburgers) bij elkaar verdiend hebben; ook wat NLers in het buitenland verdienen maar niet wat buitenlanders in Nederland verdienen. BNP is wat er echt in NL wordt verdiend. Met de armoede grens wordt gekeken naar het percentage personen dat onder de armoede grens ligt, dus hoeveel iemand echt kan uitgeven. Echter deze grens is moeilijk te bepalen, want de waarde van geld verschilt erg van hoe het echt zit. Hierbij wordt wel rekening gehouden met de prijs van middelen.
BNI: gemiddeld inkomen in een land, per capita.

3. In 1990 kwam het UNDP (United Nations Development Programme) met een nieuwe maat om armoede te meten: de HDI (Human Development Index). Armoede moest namelijk niet alleen aan de hand van inkomen gemeten worden, maar ook op andere vlakken. Wat is de Human Development Index en uit welke indicatoren bestaat deze index? Hoe legt u aan een medestudent uit wat een HDI van 0,627 betekent? Neem de cijfers over van de 6 landen uit de vorige vraag (zie tabel in de Statistical annex achterin in het rapport genoemd in vraag 1). Maak hiervan een tabel zodat u deze in de werkgroep kunt presenteren. Welke verbanden ziet u tussen de verschillende indicatoren?
Dit is een samengestelde statistiek bestaande uit levensverwachting (levensverwachting bij de geboorte), opleiding (gemiddelde jaren van scholing en verwachte jaren van scholing) en inkomen (levensstandaard o.b.v inkomen a.d.h.v. het bruto nationaal product in dollars) welke wordt gebruikt om landen in te delen in 4 grove indelingen qua menselijke ontwikkeling ontwikkelt door de Verenigde Naties. Het is dus eigenlijk een maatstaf voor armoede, analfabetisme, onderwijs en levensverwachting. De HDI maakt gebruik van een getal tussen 1 en 0 waarbij 1 uitstekend is en 0 heel slecht, 0.5-0.8 is gemiddeld. Het hoogste is Noorwegen met 0.955, het laagste is Nigeria met 0.304. Gemiddelde in de wereld is 0.694.

Zie figuur 5 t/m 7 in de bijlage.

4. Tegenwoordig is er een aanvulling op de HDI: de MPI (Multidimensional Poverty Index). Zoek in het rapport naar de MPI. Welke armoede-indicatoren bepalen de MPI en wat geeft deze weer? Zoek de cijfers op voor de landen uit vraag 2 en maak hiervan een tabel zodat u deze in de werkgroep kunt presenteren.
De poverty index is een getal dat gebaseerd is op (voor ontwikkelingslanden) drie kenmerken van een land: de kans om bij geboorte niet te overleven tot 40 jaar, het percentage ongeletterden en het percentage mensen zonder toegang tot schoon water en kinderen met ondergewicht. In ontwikkelde landen is dit anders, namelijk: de kans om niet te overleven tot 60 jaar, aantal onvoldoende geletterde volwassenen, percentage mensen dat onder de armoedegrens leeft en het percentage mensen dat al langer dan 12 maanden werkloos is. De poverty rank is een ranglijst, bepaald door de hoogte van het percentage bewoners dat onder de armoedegrens (voor dat land) leeft. Als de ranglijsthoogte van de poverty index en poverty rank van elkaar afgetrokken worden, ontstaat de HDR-index. Een waarde onder de 0 geeft aan dat de bevolking een redelijke levensstandaard hebben, maar erg weinig verdienen met arbeid. 0 (Tsjechië), wil zeggen dat de inkomsten en de levensstandaard gebalanceerd zijn. Boven de 0 (Marokko) wil zeggen dat mensen wel voldoende geld hebben, maar dat er slechte voorzieningen zijn in een land.
MPI staat voor multidimensional poverty index en kijkt naar overlappende achterstanden in onderwijs, educatie en levensonderhoud. Dit kan weer als volgt verder worden ingedeeld:

a. Gezondheid: voeding en kindermortaliteit.

b. Educatie: jaren van scholing en aanwezigheid op school.

c. Levensonderhoud: brandstof om te koken, sanitaire voorzieningen, water, elektriciteit, vloer, eigendommen.

MPI is dus product van de MPH, dus het aandeel van mensen die arm zijn en de achterstand die elk huishouden ervaart. De MPI neemt dus zowel ervaring mee als achterstand. De 3 dimensies worden gewogen en uitgedrukt als een percentage dat arm is. Het cijfer geeft aan hoeveel procent van de mensen armoede ervaart.

5. Over welke componenten zegt de GII (Gender Inequality Index) iets? Zoek de cijfers op voor de landen uit vraag 2 en maak hiervan een tabel zodat u deze in de werkgroep kunt presenteren.
De GII geeft het verschil tussen mannen en vrouwen weer:

a. Maternal health en adolescentie fertility rate. Leeftijd waarop een vrouw voor het eerst zwanger wordt.

b. Empowerment: verdeling parlementaire zetels over mannen en vrouwen en secundair onderwijs.

c. In welke mate vrouwen deelnemen aan de arbeidsmarkt.

Deze index is nieuw sinds 2010 en is niet afhankelijk van inkomsten zoals het eerst altijd wel was. Het beste is 0, het slechtste 1. Het is een mate van ongelijkheid, hoe lager hoe beter. Nederland staat eerste op de wereldranglijst.

6. Geslachtsverschillen spelen ook een belangrijke rol in de HIV/AIDS-epidemie. Welke verschillen kunt u vinden tussen mannen en vrouwen? Vergelijk epidemiologische informatie van de verschillende continenten (Afrika, Azië en de Westerse wereld) en verklaar verschillen in man/vrouw-besmettingen tussen de continenten.
Volgens cijfers van het Nationaal Kompas 2010 zien we een hogere incidentie HIV bij mannen in alle leeftijdsgroepen, vooral in de leeftijdsgroep 40-49 jaar. Ook de sterfte is bij mannen hoger. De totale incidentie in Nederland is ongeveer gelijk aan het gemiddelde in de EU (13 versus 11 per miljoen, cijfers uit 2008, Nationaal Kompas).
Per land (afkomstig van AVERT):

a. Afrika: 2011, ongeveer 70% van de HIV-geïnfecteerden leeft in sub-Saharan Afrika. Voor elke 13 vrouwen zijn er 10 mannen. Bij jongere mensen (tot 24 jaar) zijn 36 vrouwen versus 10 mannen. Zoals boven besproken heeft dit te maken met de positie van de vrouw. Ze kunnen in Afrika minder sterk onderhandelen over vondoomgebruik en worden sneller gedwongen om te trouwen, omdat dit vanwege de cultuur en economische redenen nodig is. Vrouwen hebben een fysiologisch grotere kans op besmetting en nauwelijks toegang tot adequate zorg. Redenen: mannen gaan vrijuit na verkrachting, kinderprostitutie, condooms zijn taboe, etc.
In Uganda zijn evenveel mannen als vrouwen besmet. 23% van de bevolking is besmet. Hier heeft wel een culturele omslag plaatsgevonden waar het beter gaat. Hier wordt een drie-stappenplan gepropageerd: abstinentie, be faithfull en condom use. In Zuid-Afrika: 7.9% van de mannen versus 13.6% van de vrouwen.

b. Azië: Over algemeen lijkt het hier vaker voor te komen bij mannen als gevolg van een programma waarbij het teruggedrongen is bij vrouwen. Ook vanwege het fenomeen missing women. Komt deels door de 1-kind politiek in China.

c. Midden-Oosten: 0.3% vrouwen, 0.17% mannen.

d. Oost-Europa: oorzaak vooral in i.v. drugsgebruik.

e. West-Europa en Nederland: vooral mannen, hom*oseksueel contact.

Zie figuur 8 in de bijlage.

7. Wat wordt er bedoeld met het fenomeen 'missing women' en hoe is dit te verklaren?
Dit fenomeen speelt zich voornamelijk af in Azië en India. Dit begrip wordt gebruikt om het aantal vrouwen te beschrijven dat je verwacht als er geen geslachtsgebonden abortus zou plaats vinden en er gelijke gezondheidszorg en voeding zou zijn. De missing women zijn de vrouwen die er hadden moeten zijn wanneer dit onder mannen en vrouwen gelijk zou zijn. Vrouwen hebben eigenlijk een biologisch voordeel in overleving; dit zie je alleen terug in Westerse landen. De verdeling bij de geboorte is 48 meisjes versus 52 jongens.

8. Wat zijn mensenrechten? Hoe hebben deze invloed op gezondheid? Maak gebruik van het 
document 25 questions & answers on health & human rights, WHO 2002.
Mensen rechten zijn rechten die individuen en groepen beschermen tegen acties die in strijd zijn met fundamentele vrijheden en waardigheid.
Je hebt klassieke grondrechten en sociale grondrechten. Klassieke grondrechten zijn vrijheidsrechten: recht dat de overheid zich niet overal mee mag bemoeien. Dit zijn bijvoorbeeld het recht op privacy, onaantastbaarheid van het lichaam, het gelijkheidsbeginsel, verbod op onmenselijke of vernederende behandeling, het recht op een eerlijk proces, recht op leven, recht op vrijheid en recht om te huwen. Daarnaast heb je sociale grondrechten, gevormd door de plicht van de overheid om zich ergens voor in te spannen, zoals recht op hoogst beschikbare gezondheidszorg in een land.
Daarbij zijn rechten in generaties vastgelegd:

a. Eerste generatie: burgerlijk-politieke rechten. Hieronder vallen basisbehoeften voor een vrij leven, zoals recht op vrije meningsuiting, godsdienstvrijheid en het recht op leven.

b. Tweede generatie: economisch, sociale en culturele rechten. Deze zijn er om sociale rechtvaardigheid te vergroten. Hieronder vallen onder andere een recht op inkomen, onderdak en scholing.

c. Derde generatie: collectieve rechten. Landen hebben recht op zelfbeschikking, recht op eigen grondstoffen en hebben recht op een eerlijke verdeling van de welvaart.

9. Beargumenteer aan de hand van relevante literatuur de volgende stelling en breng een discussie op gang met uw medestudenten: 'Medische interventies spelen slechts een marginale rol in het bestrijden van de zogenoemde ‘armoedeziekten’ in ontwikkelingslanden.'
Een van de millenniumdoelen was het terugdringen van malaria. In Afrika is gezorgd voor meer klamboes met insecticiden erop en in 2011 is het aantal kinderen met zo’n klamboe gestegen tot 1/3, daardoor is het aantal kinderen met malaria ook gedaald. Dit is echter meer een niet-medische interventie. De grootste stappen kunnen waarschijnlijk bereikt worden met niet-medische interventies.

a. Voor: omgevingsfactoren maken het grootste verschil.

b. Tegen: aids, malaria, tbc komen veel voor in ontwikkelingslanden en in westerse werelden niet; heeft te maken met medische interventies als vaccinaties, medicatie en hulpverlening.

10. Beargumenteer aan de hand van relevante literatuur de volgende stelling en breng een discussie op gang met uw medestudenten: 'Het echte probleem in de hedendaagse wereld is niet armoede maar rijkdom.'
Multinationals betalen via allerlei omwegen heel weinig belasting in de landen waar ze hun producten maken. Er zijn allerlei manieren verzonnen om dat te omzeilen. Daardoor kunnen landen in de 3^e wereld zich niet ontwikkelen, omdat slechts 2-3% belasting wordt betaald. Daarbij doen wij zaken met de grote bedrijven die daar gevestigd zijn en dus de rijkere populatie. Het grootste deel van de plaatselijke bevolking ondervindt hier geen voordelen van.

Verplichte stof bij Werkgroep 1.1

Wereldwijde ziekte en gezondheid

Globalisering is tegenwoordig een internationale factor die zeer veel invloed heeft op de volksgezondheid, enerzijds positief, anderzijds negatief. Positief is dat we sneller tot nieuwe medische inzichten komen, maar aan de andere kant verloopt de verspreiding van infectieziekten veel sneller.

Gezondheid van de wereldpopulatie

Er is een groot verschil in de gezondheid van volkeren in de wereld, en dit heeft veel te maken met het verschil in welvaart. In het verleden heeft er namelijk een ongelijke groei van de wereldeconomie plaatsgevonden, naast een ongelijke toename van de levensverwachting. Vrijwel overal hebben vrouwen een hogere levensverwachting dan mannen. Hoewel er een verband bestaat tussen welvaart en levensverwachting, is dit verband niet lineair. Een euro meer aan inkomen in een welvarend land heeft minder effect op de levensverwachting dan een euro meer aan inkomen in een arm land.

Dankzij de ‘Global Burden of Disease’-studie van de WHO is er een groter inzicht gekomen in gegevens omtrent de gezondheid van de wereldbevolking. Eén derde van de wereldsterfte komt door oorzaken van voor 1830 (epidemiologische transitie), waaronder infecties, honger, etc. Tweederde van de sterfte komt door ‘nieuwere’ ziektes, zoals hart- en vaatziekten.

De belangrijkste maat voor de grootte van de gezondheidsproblematiek in een populatie is het verlies van ‘DALY’s’ (disability-adjusted life-years). Deze indicator geeft naast het aantal levensjaren dat wordt verloren door voortijdig overlijden, het aantal levensjaren weer dat (gedeeltelijk) verloren gaat door beperkingen.

Gezondheid van de populatie in landen met een laag inkomen

De grootste oorzaken van sterfte zijn in lage-inkomenslanden van infectieuze aard, hoewel ook hart- en vaatziekten aan een opmars bezig zijn. Ten opzichte van hoge-inkomenslanden is er een grote kinder- en moedersterfte. Deze laatste groep is vooral kwetsbaar tijdens de zwangerschap en de bevalling.

Wereldwijd is AIDS, het acquired immunodeficiency syndrome, de belangrijkste infectieuze doodsoorzaak bij volwassenen. De ziekte wordt veroorzaakt door HIV, human immunodeficiency virus, dat wordt overgebracht via onveilige seks, intraveneus drugsgebruik en moeder-kindtransmissie. Het meest getroffen continent in dit kader is Afrika, waar 17 miljoen kinderen één of beide ouders aan de ziekte hebben verloren. Toch komt er een steeds betere behandeling op de markt in de vorm van HAART, highly active antiretroviral therapy.

Tuberculose is een andere ziekte die vooral vóórkomt in lage-inkomenslanden. Het is een besmettelijke ziekte, veroorzaakt door de Mycobacterium tuberculosis. Tegenwoordig strijden we vooral tegen geneesmiddelresistentie, want tuberculose is zeer resistent geworden voor antibiotica. Ondertussen is namelijk de MDR-tbc, de multi-drug resistant tbc, steeds prevalenter, en wordt het lastiger en kostbaarder om de ziekte te behandelen.

In veel lage-inkomenslanden is de ziekte malaria de belangrijkste doodsoorzaak. Malaria wordt overgedragen via een mug, maar de ziekte kan goed worden behandeld.

Door de overname van de Westerse leefstijl zijn ook chronische ziekten een onderdeel geworden van lage-inkomenslanden. Terwijl deze landen de infectieziekten nog niet hebben teruggedrongen, worden ze ook geconfronteerd met chronische ziekten. Dit brengt een ziektelast met zich mee, waardoor het nog lastiger wordt om uit de armoede te ontsnappen.

De uitdagingen van de volksgezondheid in de toekomst liggen in de toenemende vergrijzing en verstedelijking. Door de ontwikkeling van allerlei landbouwtechnieken is er in principe voldoende voedselproductie voor alle mensen op aarde, maar er is een scheve verdeling. Daarnaast is er waterschaarste door de nieuwe landbouwtechnieken, en kunnen natuurrampen en oorlogen een grote bedreiging vormen voor de collectieve gezondheid.

Gezondheid van de populatie in landen met een hoog inkomen

De Westerse ziektelast wordt gedomineerd door chronische, niet-besmettelijke ziekten, zoals hart- en vaatziekten en kanker. Deze ziekten kwamen voort na een verhoging van de algemene welvaart van de Westerse landen. Er is ook een heel ander scala aan risicofactoren die tot deze ‘Westerse’ ziekten leiden. Hierin zijn roken, hoge bloeddruk en overgewicht de belangrijksten. Het aantal jaren dat men in hoge-inkomenslanden doorbrengt in ziekte en gebrek is overigens niet veel hoger dan in lage-inkomenslanden.

In Midden- en Oost-Europa is de levensverwachting niet zo hoog als in West-Europa. Scandinavië en delen van Spanje, Italië en Griekenland hebben daarentegen een zeer hoge levensverwachting. Het hart-beschermende dieet van veel mensen uit Zuid-Europa draagt waarschijnlijk bij aan de hoge levensverwachting in dit gebied.

In Midden- en Oost-Europa kwam de stijging van de levensverwachting tot stilstand onder het communistische regime. Na de val van het regime steeg het ook niet, want door een diepe economische crisis dronk men veel meer alcohol, en kwamen er epidemieën van infectieziekten voor omdat het vaccinatieprogramma ineenstortte. Tegenwoordig stijgt de levensverwachting weer een beetje.

Globaal gezondheidsbeleid

Gezondheid wordt beschouwd als een mensenrecht, maar toch is het nog zeker niet gelukt om iedereen een gelijke kans te geven op gezondheid. Het is eerder de verwachting dat door technologische vooruitgang van de rijke landen deze kans nog ongelijker zal worden. In het kader van internationale samenwerking zijn de Millennium Development Goals opgesteld. Hierin staan doelstellingen op het gebied van internationale gezondheid die in 2015 moeten zijn gehaald.

In arme landen heeft ontwikkelingssamenwerking grote successen bewerkstelligd, waaronder vermindering van kindersterfte en een verbeterde voedingstoestand. Toch is er heden ten dage een debat gaande over de effectiviteit van ontwikkelingshulp.

Werkgroep 1.2

Geslachtsverschillen

Definities:

· Sekse: biologisch onderscheid tussen mannen en vrouwen.

· Gender: sociaal-culturele invloed op de sekse en naar gedragingen, verwachtingen en belevingen die aangeleerd worden als passend voor ofwel mannen ofwel vrouwen in een bepaalde cultuur of samenleving.

Vrouwen hebben een hogere levensverwachting dan mannen (82.9 versus 79.2). De levensverwachting in goede eigen gezondheid, zonder beperkingen en zonder chronische ziekten is echter hoger bij mannen (respectievelijk 63.7 versus 63.5, 70.9 versus 69.5 en 48.4 versus 42.5). Daarbij zijn er ook verschillen in het relatief risico ten aanzien van deze indicatoren (zie figuur 9 in de bijlage).

Volgens cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek komen chronische ziekten ook in verschillende mate voor onder mannen en vrouwen. Zie figuur 10 in de bijlage. COPD zien we vaker onder mannen vanaf een leeftijd van ongeveer 65 jaar. Ook roken mannen meer dan vrouwen in alle leeftijdsgroepen behalve 55-64 jaar. Maar het aantal rokende vrouwen is toegenomen sinds de emancipatie.

Het percentage overgewicht is hoger onder vrouwen dan onder mannen (10.6% versus 8.9%), terwijl het percentage matig overgewicht weer hoger is onder mannen vergeleken met vrouwen (36.5% versus 26%). Op jongere leeftijd komen overgewicht en obesitas vaker voor bij meisjes, respectievelijk 14.9% versus 13.2% en 2.2% versus 1.8%.

Verklarende verschillen tussen mannen en vrouwen:

- Gedrag:

o Meer mannen roken en drinken en ze roken/drinken meer.

o Mannen vertonen vaker roekeloos gedrag.

o Vrouwen bewegen minder.

- Genetisch:

o Oestrogenen beschermen tegen ischemische hartziekten.

o Mannen nemen gezondheidsrisico’s (evolutionair: jagen).

- Zorgvoorzieningen:

o Onvoldoende ingericht op Women’s health?

o Patiënt voelt zich meer op gemak bij een arts van hetzelfde geslacht.

Mogelijke interventies op het gebied van geslachtsverschillen:

- Individuele arts:

o Preventief: waar mogelijk rekening houden met een arts van hetzelfde geslacht als de patiënt, type benadering (m.b.t. preventie, etc.) af laten hanen van sekse, met name de vrouw motiveren tot beweging.

o Curatief: n.v.t.

- Overheid:

o Preventief: sekse-gerichte preventie op het gebied van roken, drinken. Bob-campagne’s richten op mannen, meer bewegen campagne richten op vrouwen.

o Curatief: man-vrouw positie in de samenleving zoveel mogelijk gelijk trekken (type arbeid, positie op de sociale ladder, traditionele sociale rollen).

Sociaal-Economische status (SES)

Sociaal economische verschillen in de gezondheid zijn systematische verschillen in gezondheid en sterfte tussen mensen met een hoge en mensen met een lage positie in de sociale stratificatie. Het gaat dus om een maatschappelijke positie.

Sociaal economische status (SES) is gebaseerd op 3 pijlers: opleidingsniveau, beroepsklasse en inkomensniveau.

Ook binnen allochtone groepen bestaan verschillen in sociaal-economische positie, en in samenhang daarmee wellicht ook verschillen in gezondheid. In figuur 11 in de bijlage wordt het absolute niveau van sterfte in de Nederlandse bevolking getoond in relatie met het gemiddelde inkomen van de buurt waarin mensen leven. Binnen elke inkomensgroep is een onderscheid gemaakt naar herkomstgroep. De verschillen zijn veel groter onder inwoners van Antilliaanse of Arubaanse herkomst.

Figuur 12 in de bijlage toont de samenhang tussen opleidingsniveau en het voorkomen van chronische ziekten. Hoe verder een Odds ratio boven de 1 ligt, hoe sterker de betreffende ziekte geconcentreerd is onder lagere opleidingsgroepen. Er zijn grote verschillen in de mate waarin het voorkomen van ziekte samenhangt met het opleidingsniveau. Voor ziekten zoals CVA, diabetes en artritis zijn de verschillen groot, voor onder meer hartziekten en vooral kanker zijn de verschillen kleiner. Voor allergie is het zelfs omgekeerd.

Dit patroon werd in grote lijnen ook gevonden door Nederland afzonderlijk.

In een recente studie werd het effect van ziekte op SEGV gekwantificeerd door niet alleen hun effect op sterfte te meten, maar ook rekening te houden met hun effect op het voorkomen van lichamelijke beperkingen. In deze studie werden twee uitkomstmaten gecombineerd tot een omvattende maat, de levensverwachting zonder beperkingen. Mannen met een hoge opleiding leven gemiddeld 8 jaar langer zonder lichamelijke beperking t.o.v. Mannen met een lage opleiding (zie figuur 13 in de bijlage). Bij vrouwen is dit verschil iets kleiner, bijna 6 jaar. Daaronder kan worden gezien aan welke aandoeningen dit verschil vooral kan worden toegeschreven. Hartziekten, luchtwegaandoeningen, artritis en rugklachten geven de meeste verschillen.

Volgens het nationaal kompas is het voorkomen van vrijwel alle aandoeningen gerelateerd aan het opleidingsniveau. Denk aan psychische aandoeningen zoals schizofrenie, alcoholafhankelijkheid en depressie, en aan lichamelijke aandoeningen zoals hartaandoeningen, astma/COPD, diabetes mellitus en reumatoïde artritis. Alleen chronisch eczeem en kanker (na correctie voor geslacht en leeftijd) bleken niet gerelateerd te zijn aan het opleidingsniveau. In de studies gedaan door nationaal kompas wordt vooral naar opleidingsniveau gekeken. Slechts een aantal keren werd inkomensniveau en beroepsklasse ook meegenomen (schizofrenie, alcoholafhankelijkheid, drugsafhankelijkheid, depressie, kanker en chronisch eczeem). Alleen bij depressie bleken inkomensniveau en beroepsklasse gerelateerd aan het voorkomen van depressie.

Het nationaal kompas heeft ook gekeken naar ervaren van slechte gezondheid, psychische gezondheid, ziekteverzuim, kwaliteit van leven en kortdurende functiebeperking in relatie tot SES. Allen bleken gerelateerd aan een lager opleidingsniveau.

Ook sterfte, levensverwachting en gezonde levensverwachting werden door nationaal kompas gerelateerd aan SES. Allen bleken gerelateerd aan een lage SES. De gezonde levensverwachting verschilde 6-6,5 jaar tussen een lage en een hoge SES, volgens cijfers van het nationaal kompas.

Laag opgeleide mannen en vrouwen leven gemiddeld respectievelijk 4,9 jaar en 2,6 jaar korter dan hoog opgeleiden. Het gemiddelde verschil in het aantal jaren dat in minder goede gezondheid wordt doorgebracht is zelfs 15 jaar. De beide programmacommissies voor SEGV stellen dat de grootste gezondheidswinst te verwachten is door een aanpak van sociale verschillen. De achterstand zit hem voornamelijk in de stedelijke wijken (randstad) en de plattelandsgebieden van Noord-Nederland. Op het platteland is het aantal AOW-uitkeringen hoger dan gemiddeld. Een kenmerk van het platteland in Nederland is de sociaal-economische achterstand. Het gaat hier dus om autochtone Nederlanders met een laag inkomen en een laag besteedbaar inkomen. In onderzoek binnen deze regio worden de gezondheidsverschillen naar SES bevestigd.

Vergeleken met hoog opgeleiden roken laagopgeleiden minder, is er meer overgewicht, eten kinderen minder een dagelijks ontbijt en groente en is de ervaren gezondheid in de laagopgeleiden groep veel lager (43% versus 79%).

De meeste aandacht voor verkleining van SEGV ligt in de Randstad en in de zuidelijke helft van Nederland. Van de huishoudens met een laag inkomen (gebruikt als benadering van een lage SES) woont echter iets minder dan 1/3 in achterstandswijken van de grote steden. Het grootste deel van de mensen met een lage SES woont dus juist buiten de steden, terwijl de preventiepogingen vooral gericht zijn op de arme wijken van de grote steden.

Het voorkomen van roken onder vrouwen in zes Europese landen, waaronder Nederland. Rond 1985 kwam roken al meer voor onder vrouwen uit lagere opleidingsgroepen. Ongeveer 15 jaar later, rond 2000, waren de verschillen een stuk groter geworden. Dit kwam doordat hoger opgeleide vrouwen in de tussenliggende periode minder gingen roken, terwijl lager opgeleide vrouwen meer gingen roken. Bij mannen was de situatie in deze periode stabieler en waren de verschillen in 1985 al ongeveer even groot als onder vrouwen in het jaar 2000. Deze ontwikkelingen illustreren dat vaak, maar niet altijd, ontwikkelingen in gedragsdeterminanten sterk kunnen verschillen naar sociaal-economische groep. Gezien deze sterke dynamiek in het recente verleden is het van belang om ontwikkelingen in sociale gradiënten in gedragsfactoren op de voet te blijven volgen.

SES verschillen in roken vinden voor een belangrijk deel hun oorsprong in verschillen in de kans dat adolescenten beginnen met roken en daar vervolgens aan verslaafd raken. Daarbij hebben mensen met een lagere opleiding minder succes met hun stoppogingen voor het 40^e levensjaar. Pas na het 40^e levensjaar, als roken al aantoonbare effecten begint te krijgen op de gezondheid, lagere groepen meer succesvol worden in pogingen om blijvend met roken te stoppen.

Interventies:

- Preventief:

o Voorlichting: alcohol, drugs en roken, voeding en beweging: Leefstijl aanpassingen.

o Communicatie is héél belangrijk.

- Curatief:

o Medicatie om risicoprofielen te behandelen.

o Verwijzing voor aanpassingen leefstijl.

- Overheid. Hebben 4 speerpunten:

o Toegankelijkheid zorg voor iedereen gelijk houden.

o Negatieve gezondheidseffecten van lage SES aanpakken:

§ Voorlichting campagnes: roken etc.

o Negatieve effecten van gezondheidsproblemen op een SES aanpakken. Bijv. WIA

o Verschillen in SES in de bevolking te verkleinen.

§ Iedereen naar school.

Voor elke 0.05 toename in ongelijkheid (bepaalde ratio) neemt de mortaliteit met 7.8% toe (onder lage inkomens). Voordelen van meer gelijkheid zullen groter zijn voor de armen, maar lijken ook effect te hebben op de rest van de maatschappij (denk ook aan criminaliteit, etc.).

Etniciteit

De prevalentie van overgewicht en ernstig overgewicht onder migrantengroepen is hoger dan onder autochtonen. Vooral Antilliaanse, Turkse en Marokkaanse vrouwen vormen op basis van zelf-gerapporteerde gegevens een risicogroep. De Surinaamse groep verschilt het minst van de autochtone populatie, al moet hierbij wel onderscheid worden gemaakt tussen Creolen en Hindoestanen. Van deze laatste groep heeft een groot gedeelte overgewicht. Met betrekking tot Turkse en Marokkaanse migrantengroepen die woonachtig zijn in andere Europese landen, wordt hetzelfde patroon gevonden.

In vergelijking met de klassieke migranten groepen, rapporteren Afghaanse en Somalische Nederlanders zowel minder overgewicht als ernstig overgewicht. Binnen de groep Iraakse Nederlanders zijn zowel veel mensen met overgewicht als met ernstig overgewicht te vinden. De Iraanse groep Nederlanders telt vooral relatief veel mensen met overgewicht.

De sterftekans van niet-Westerse allochtonen ligt hoger dan die van autochtonen. Deze verschillen nemen wel af. Een belangrijke confounder is SES. Op jonge leeftijd zijn er grote schommelingen t.g.v. kleine sterfte-aantallen en op latere leeftijd zien we dat de mortaliteit steeds meer in de buurt van autochtonen komt te liggen. Op hoge leeftijd is de sterfte onder allochtonen zelfs lager, voornamelijk door de Marokkaanse mannen.

Belangrijkste doodsoorzaken zijn kanker, hart- en vaatziekten (HVZ) en diabetes mellitus. Kanker komt minder voor onder Marokkanen en Surinamers: roken minder. HVZ komt ongeveer gelijk voor onder alle allochtone groepen. Diabetes met name bij Surinamers (genetisch) en aandoeningen binnen de perinatale periode bij Antillianen.

Diabetes komt met name op hogere leeftijd voor. Marokkaanse kinderen hebben een hogere kans op DM1, Turkse en Surinaamse kinderen een lagere kans. Mogelijke verklaringen zijn erfelijke aanleg, overgang naar een westers-geïndustrialiseerd land, minder beweging en comorbiditeit met (vaak ernstig) overgewicht.

Depressie komt vaker voor bij Marokkaanse en Turkse volwassenen en ouderen. Mogelijk door het verschil in SES en mogelijk na immigratie. De prevalentie en incidentie van depressie lijkt niet verhoogd bij emigranten met een Surinaams-Antilliaanse afkomst.

Schizofrenie lijkt in West-Europa een relatie te hebben met een voorgeschiedenis van migratie. Er zijn verhoogde risico’s gevonden binnen Nederland bij 1^e en 2^e generatie Surinamers, 1^e generatie Antillianen, 1^e en 2^e generatie Marokkaanse mannen en bij migranten uit andere niet-Westerse landen. De relatieve risico’s ten opzichte van autochtonen varieerden van 2 tot 8: de verklaring is onbekend.

Kinderen en jongeren van Turkse en Marokkaanse afkomst hebben vaker (ernstig) overgewicht dan hun Nederlandse leeftijdsgenoten. Dit patroon is al op jonge leeftijd zichtbaar. Van de Turkse kinderen is 32% te zwaar, van de Marokkaanse 27% en van de Nederlandse kinderen 14%. 2% van de Nederlandse kinderen heeft ernstig overgewicht, tegen 3-4x zoveel kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst (respectievelijk 8 en 7%). Vooral de Turkse jongens vertonen veel overgewicht (32%) en ernstig overgewicht (8%).

Perinatale sterfte is hoger onder allochtone baby’s (tot 30% hoger voor niet-Westerse allochtonen). In 2000-2006 was de perinatale sterfte bij niet-Westerse vrouwen 40% hoger dan bij Westerse vrouwen. Dit wordt vooral veroorzaakt door verschillen in doodgeboorten. Het verschil is het grootst onder Afrikaanse/Creoolse, Hindoestaanse, Turks/Marokkaanse en andere niet-Westerse vrouwen. Het is niet te verklaren door risicofactoren waarvan bekend is dat ze vaker voorkomen binnen deze groepen, zoals een lage SES, tienerzwangerschappen, wonen in grotere steden en prematuriteit. Wel kan mogelijk meespelen dat kinderen van Surinaamse en Antilliaanse/Arubaanse afkomst vaker te vroeg of met een laag gewicht geboren worden. Dat verhoogt hun kans op sterfte in de eerste levensweek. Aangeboren afwijkingen komen daarbij vaker voor bij kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst. Onder hen is de sterfte vanaf vier weken na de geboorte verhoogd.

Ook is het percentage wiegendood onder niet-Westerse allochtonen hoger, vooral bij kinderen van Antilliaanse, Surinaamse en Turkse afkomst. Risicofactoren zoals het belang van een veilige slaaphouding, zonder kussens of dekbedden zijn vaak minder bekend bij de ouders. Andere risicofactoren, zoals roken, komen echter minder vaak voor. De gewoonte in Marokkaanse en Turkse gezinnen om kinderen in een eigen bed op de slaapkamer van ouders te laten slapen lijkt ook juist beschermend te werken. De verschillen in het voorkomen van wiegendood bij de verschillende etnische groepen zijn in meerdere onderzoeken uit verschillende perioden aangetoond. Vanwege veranderingen in gebruikte definities voor etniciteit zijn de resultaten uit deze onderzoeken moeilijk vergelijkbaar.

Ook moedersterfte is hoger onder allochtone vrouwen. In de periode 1999-2005 was 30% van de overleden vrouwen van allochtone afkomst. Verbetering van de communicatie en voorlichting draagt mogelijk bij aan een verlaging van deze verhoogde risico’s.

Integratie van niet-westerse allochtonen in de Nederlandse samenleving lijkt te leiden tot minder overgewicht. Overgewicht komt minder voor onder allochtonen van de tweede generatie en allochtonen die de Nederlandse taal goed beheersen en in hun vrije tijd veel met autochtonen omgaan. Ook bij correctie voor SES blijft dit effect bestaan. Een mogelijke verklaring is het overnemen van een andere leefstijl op het gebied van voeding en beweging.

Het voorkomen van gezondheidsproblemen varieert tussen etnische groepen omdat factoren die de kans op het ontstaan ervan beïnvloeden in bepaalde groepen meer of juist minder voorkomen.

De determinanten worden in aantal groepen onderscheiden:

- Leefstijl: turkse mannen 25-45 jaar roken meer en het alcoholgebruik en cholesterolgehalte is lager.

- Fysieke omgeving: gemiddeld een lager inkomen, lagere SES, minder goede woningen en arbeidsomstandigheden.

- Sociale omgeving: weinig over bekend. Denk aan sociale steun, sociaal netwerk.

- Psychosociale stress: migrantenstatus kan bron van stress zijn, werkeloosheid onder veel allochtone groepen is verhoogd.

- Gezondheidszorg: vooral een effect op de prognose. De toegankelijkheid van sommige voorzieningen is voor allochtonen beperkt: knelpunten in communicatie en cultuur. Er zijn verschillen in inhoud van de zorg: interactie tussen hulpverlener en patiënt. Hierdoor minder kwaliteit van de zorg.

- Selectieverklaring: gezondheidstoestand is bepalend voor het migreren naar Nederland of voor de terugkeer naar eigen land.

Verder is er een verschil in risicoprofiel:

- Etnische verschillen: meer hemoglobinopathieen, DM (hindoestanen), hypertensie (Surinamers en Antillianen.)

- Migratie:

o Fysieke omstandigheden in gastland zijn anders: meer ongevallen zoals bijv. verdrinking.

o Migratie als bron van stress.

- Cultuur en acculturatie: kan leiden tot verschillen in gezondheidsgedrag en gebruik van zorg. Daarnaast kan het leiden tot acculturative stress.

o Acculturatie: culturele verschillen zijn niet statisch maar veranderen continu.

o Geassimileerd: allochtonen die zich al ware Nederlanders gedragen.

o Separatie: vasthouden aan eigen cultuur en geen contact met personen dominante cultuur.

o Integratie: zowel eigen cultuur vasthouden maar wel onderdeel zijn van de samenleving.

o Marginalisatie: contact verloren met zowel de eigen als de dominante cultuur. Deze factor kan op verschillende manieren gezondheid beïnvloeden:

§ Gerelateerd gedrag: roken, alcohol, voeding etc.

§ Gebruik van zorg: gebrek aan taalbeheersing, probleem presentatie.

§ Acculturatie kan ook stress geven: minder eigen waarde, vervreemdingsgevoelens, depressie etc.

- Sociaal-economische positie: gemiddeld een lagere SES is van invloed op alle determinanten.

- Maatschappelijke context: kans op discriminatie. Dit geeft stress, werkloosheid en minder gebruik gezondheidszorg.

Interventies:

• Kansen bieden om gezond gedrag uit te oefenen (sportfaciliteiten, beschikbaarheid verse groenten en fruit voor betaalbare prijzen)

• Opstellen/steunen/motiveren van lokale initiatieven voor het bevorderen van gezond gedrag, vooral in achterstandswijken hiervoor apart budget door bv GGD of gemeente

• Verhogen kansen goede opleiding kinderen uit achterstandsmilieus en aanvalsplan laaggeletterden. Dit heeft invloed op de toegankelijkheid van zorg en het begrijpen van informatie (health literacy)

• Jeugdgezondheidszorg voor asielzoekerskinderen.

• Voorlichters eigen taal en cultuur (vetc’ers): mondelinge voorlichting in eigen taal, werken met illustraties etc (GGD).

• Voorlichting over risicofactoren, maar ook toegang tot en bekendheid met zorginstellingen: kraamzorg, ggz.

• Aandacht voor specifieke gezondheidsproblemen:

• Diabetes mellitus, zoals het project 'Voorlichting over diabetes' van GGD West-Brabant in samenwerking met Thuiszorg West-Brabant;

• Psychische klachten, zoals depressie (voorbeelden zijn 'Lichte dagen, donkere dagen' en 'Huiskamerbijeenkomsten’)

• Perinatale sterfte, bijvoorbeeld: 'Aanvalsplan Perinatale sterfte' van GGD Rotterdam;

• Seksueel risicogedrag: op verschillende gebieden zijn er preventieprojecten die gericht zijn op allochtone jongeren, zoals ongeplande zwangerschappen (vooral tienerzwangerschappen), vrouwenbesnijdenis en veilig vrijen. Verder zijn er diverse websites over veilig vrijen die gericht zijn op allochtone groepen;

• Roken, zoals de interventie 'Sigarayi Birakiyoruz' (GGD Rotterdam), waarbij het doel is het niet-roken onder Turken te bevorderen.

Verplichte stof bij Werkgroep 1.2

Gezondheid van de Nederlandse populatie

Nederlanders hebben bij geboorte een zeer hoge levensverwachting: 78 jaar bij mannen en bijna 83 jaar bij vrouwen. Toch is er veel ongezondheid in de Nederlandse bevolking, en kan er nog veel verbeterd worden aan de volksgezondheid.

Hedendaagse ontwikkelingen in de Nederlandse volksgezondheid

Na de epidemiologische transitie leek een verdere stijging van de levensverwachting uitgesloten door de aan ouderdom gerelateerde ziektes die optraden. Toch bleek niets minder waar, en steeg rond 1970 de levensverwachting, mede door het langer uitblijven van degeneratieve ziekten. Dit kwam door medische vooruitgang in de vorm van verbeterde behandeling van patiënten met een ischemische hartziekte, en een gezondere leefstijl van de bevolking.

Toch zijn niet alle ontwikkelingen sinds 1970 positief: zo zijn infectieziekten, die even tot een probleem van het verleden leken, weer teruggekeerd. De terugkeer van sommige ‘oude’ infectieziekten berust op toenemende resistentie tegen antibiotica. Daarnaast zijn er ‘nieuwe’ infectieziekten opgekomen, zoals HIV, en dit virus zorgde in Europa een tijd voor grote problemen. Nieuwe, bedreigende infectieziekten kunnen ontstaan door het samenkomen van microbiologische ‘containers’, zoals mensen en dieren. De opkomst van SARS, severe acute respiratory syndrome, is hiervan een voorbeeld.

De absolute levensverwachting in Nederland is de laatste jaren niet zoveel gestegen als in de rest van de Europese Unie, en dit komt vooral door een tragere daling van de sterfte onder de allerjongsten en de hoogbejaarden. Het aantal jaren dat men zonder beperkingen leeft, is de laatste vijftien jaar enorm gestegen. De rol van de innovaties en de verbeteringen in de gezondheidszorg is hierin van cruciaal belang. Daarentegen is niet de totale stijging van de levensverwachting te danken aan de verbeterde gezondheidszorg.

Beschouwing van de volksgezondheid

Een determinant om de volksgezondheid te meten, kan het aantal ziekten en aandoeningen zijn dat in de Nederlandse bevolking voorkomt. Nek- en rugklachten is de belangrijkste aandoening in Nederland, afgemeten aan het aantal mensen dat deze klachten per jaar heeft. Hierna volgen contacteczeem, artrose en diabetes mellitus.

Als je ‘kwaliteit van leven’ als determinant neemt, zijn aandoeningen als angststoornissen en depressie enorm belemmerend. 11% van de Nederlanders heeft gemiddeld één of meer functionele beperkingen. De mate waarin een concrete ziekte samengaat met geestelijke klachten en sociale beperking varieert ontzettend.

Sterfte is historisch gezien de belangrijkste indicator voor de volksgezondheid. Dit komt doordat deze gegevens al veel eerder werden verzameld dan over het vóórkomen van bepaalde ziektes. Daarnaast is het een relatief betrouwbare indicator, omdat er weinig twijfel kan bestaan of iemand dood is of niet. De kans op sterfte is hoger bij geboorte, waarna de sterftekans daalt tot een leeftijd van 10 jaar. Hierna stijgt de kans op sterfte progressief met de leeftijd. Bij het overlijden van een persoon moet een arts een doodsoorzaakverklaring invullen. Voor mannen is kanker de meest prevalente doodsoorzaak, terwijl voor vrouwen hart- en vaatziekte de meest voorkomende doodsoorzaak is.

De mate van sterfte in een bevolking kan niet alleen worden bepaald met behulp van sterftecijfers, maar ook met de levensverwachting. De berekening van de levensverwachting komt op het volgende neer: een geboortecohort van een bepaald jaar, bijvoorbeeld 1960, brengt een hoeveelheid jongens en meisjes met zich mee. Vervolgens wordt er bepaald op welke leeftijd, dus na hoeveel jaar na geboorte, 50% van deze mannen/vrouwen zijn overleden. Dit vormt de gemiddelde levensverwachting, en dit vormt vaak een onderschatting van de levensverwachting bij geboorte.

De hiervoor besproken determinanten van volksgezondheid, zoals sterfte, kwaliteit van leven, en levensverwachting, kunnen gecombineerd worden tot een nieuwe indicator. Een voorbeeld hiervan is de DALY, disability-adjusted life years. Deze indicator wordt gebruikt door de World Health Organization, en vat het ‘verlies’ aan gezonde levensjaren weer. Het aantal jaren dat een persoon eventueel overlijdt vóór de gemiddelde levensverwachting worden hierbij ook in beschouwing genomen. De tegenhanger hiervan is de QALY, quality-adjusted life years, en dit zijn voor de kwaliteit van leven gewogen levensjaren. Een zelfde soort indicator die de voor de gezondheidstoestand gewogen levensverwachting weergeeft, is de HALE, de health-adjusted life expectancy. Deze HALE ligt slechts iets lager voor mannen dan voor vrouwen, en dit houdt in dat hoewel vrouwen veel langer leven dan mannen, zij dit in relatief slechtere gezondheid doen.

Anticonceptie is zeer goed geregeld in Nederland en het belang ervan op de volksgezondheid is evident. Toch heeft anticonceptie er ook voor gezorgd dat vrouwen hun kinderwens kunnen uitstellen tot zeer laat in de fertiele fase. Hierdoor is bijvoorbeeld de vraag naar IVF-technieken, in vitro fertilisatie-technieken, toegenomen.

De daling van de zuigelingensterfte heeft zich al sinds 1880 ingezet. Toch is de daling van de perinatale sterfte in Nederland minder snel verlopen dan in een aantal andere Europese landen. Dit komt door de risicofactoren, zoals meerlingzwangerschappen en roken tijdens de zwangerschap, die in Nederland meer vóórkomen. Daarnaast zijn aangeboren afwijkingen van de vrucht de oorzaak van perinatale sterfgevallen. Er is helaas vaak niet bekend hoe deze aangeboren afwijkingen tot stand komen, dus aangrijpingspunten voor primaire preventie zijn er veelal niet. Foliumzuur om neurale buisdefecten te voorkómen, en rubellavaccinatie om het rode hond-syndroom bij een kind te voorkómen, zijn wel voorbeelden van primaire preventie.

De Barker-hypothese, naar de Engelse epidemioloog Barker, houdt in dat een niet-optimale voedingstoestand van de foetus leidt tot langetermijngevolgen voor de gezondheid. Hierbij zijn risico’s van het ontstaan van ischemische hartziekten, diabetes mellitus, etc. op volwassen leeftijd gerelateerd aan foetale ondervoeding. De theorie die hiervoor een verklaring probeert te geven, is die van ‘foetal programming’: aanpassingen in het endocriene en metabole systeem van de foetus na voedseltekort zijn blijvend, en deze kunnen op latere leeftijd schadelijk zijn.

Letsels die ontstaan bij ongevallen brengen veel schade toe aan de volksgezondheid. Ongevallen in de privésfeer vormen zowel qua het aantal gewonden als het aantal sterfgevallen de belangrijkste categorie. Tussen de verschillende activiteiten die men onderneemt, bestaat een verschillende kans op ongevallen. Bromfietsers, werknemers in de (land)bouw en mensen die contactsporten beoefenen, hebben de meeste kans op ongevallen. Alcoholgebruik speelt een belangrijke, negatieve rol in allerlei categorieën.

De prevalentie van een verblijf in de intramurale geestelijke gezondheidszorg bedraagt ongeveer 6 mensen per 1000 inwoners in Nederland. Depressie is daarbij één van de meest vóórkomende aandoeningen. Kwetsbare factoren voor het ontwikkelen van een depressie zijn erfelijkheid, geslacht (vrouwen hebben een grotere kans op een depressie) en burgerlijke staat (alleenstaanden hebben een groter risico).

Schizofrenie is een vrij zeldzame psychische aandoening, maar wel met een ongunstige prognose. Zo gaat het vaak gepaard met ernstig sociaal dysfunctioneren. Uitlokkende factoren in de omgeving zijn traumatische gebeurtenissen en drugsgebruik. Onder sommige allochtone groepen, zoals Marokkanen en Surinamers, is de prevalentie sterk verhoogd.

Inmiddels zijn er vele tientallen risicofactoren gevonden die gerelateerd zijn aan het optreden van ischemische hartziekten. Tegenwoordig hebben wij een veel minder gevarieerd dieet dan vroeger, en is het gehalte aan verzadigde vetten in ons dieet sterk opgelopen. Daarnaast spelen ook genetische factoren een sterke rol, en dit kan gezien worden aan het optreden van familiaire hypercholesterolemie.

Een cerebrovasculair accident (CVA) is een andere aandoening die een druk kan uitoefenen op de volksgezondheid. In één derde van de dodelijke CVA’s speelt een verhoogde bloeddruk een cruciale rol. De hogere bloeddruk in de Westerse wereld hangt waarschijnlijk samen met een hoog zoutgehalte in voedsel.

Hoewel de bestrijding van hart- en vaatziekten een succesverhaal begint te worden, is dit totaal niet het geval met de strijd tegen kanker. De incidentie van kanker is sterk toegenomen in de laatste tientallen jaren. De sterfte neemt af, maar dit is vooral berust op een vroegere opsporing en herkenning. Longkanker is het type kanker met de hoogste sterfte in Nederland. Bij het niet-kleincellige longcarcinoom ligt de vijfjaarsoverleving onder de 20%. Borstkanker is na longkanker het meest vóórkomend bij vrouwen. Het bevolkingsonderzoek op borstkanker heeft ogenschijnlijk tot een verbetering van de overleving geleid. Vrouwen waarbij de normale hormooncyclus verstoord wordt, bijvoorbeeld onder invloed van hormonale anticonceptie, hebben een verhoogd risico op borstkanker.

De komende jaren zal de Nederlandse bevolking steeds meer vergrijzen. Vanaf ongeveer 2035 zal het percentage 65-plussers in de bevolking waarschijnlijk dalen, vanwege het overlijden van de ‘babyboomers’. Allerlei chronische ziekten treden op latere leeftijd meer op, en de belangrijkste oorzaak van beperkingen is gelegen in ouderdomsartrose. Daarnaast kunnen zintuiglijke problemen, zoals slechtziend- en slechthorendheid, leiden tot een verminderde kwaliteit van leven. De medische wereld is op dit moment zo ver dat beslissingen rondom het levenseinde vaak medisch kunnen worden ingevuld: denk hierbij bijvoorbeeld aan euthanasie, of palliatieve sedatie.

Welke factoren bepalen de gezondheid in Nederland?

Het belang van een risicofactor wordt vaak uitgedrukt met de maat ‘relatief risico’ (RR). Dit geeft de verhouding weer tussen de kans op ziekte mét en die zónder de risicofactor. De populatieattributieve factor (PAF) kan worden berekend uit het relatieve risico en de prevalentie van de risicofactor in een populatie. Overgewicht is in dit kader de belangrijkste oorzaak van het verlies van kwaliteit van leven. Roken is echter de belangrijkste oorzaak van verloren levensjaren en van verloren DALY’s, maar niet van het verlies van kwaliteit van leven.

Luchtweginfecties zijn de meest voorkomende infectieziekten in de Nederlandse gezondheidszorg. De besmettelijkheid van de infectie is vaak omgekeerd evenredig met de ernst ervan: hoe erger een ziekte, hoe minder besmettelijk, en omgekeerd. Ziekteverwekkers kunnen zich op de volgende manieren verspreiden:

· Via persoonlijk contact (door kleine druppeltjes in de uitademingslucht, of via seksueel contact)

· Via een intermediaire drager (bijvoorbeeld water, voedsel, bloed, etc.)

· Via een levende vector (bijvoorbeeld een insect die een micro-organisme overbrengt, en waarin ook een groot gedeelte van de levenscyclus van het organisme zich afspeelt)

· Van dier op mens (dit wordt ook wel ‘zoönose’ genoemd)

Gelukkig zijn door een behoorlijk aantal hygiënische maatregelen allerlei besmettingsroutes sterk verminderd. Er zijn een aantal aangifteplichtige infectieziekten, waaronder kinkhoest, legionellose, malaria en tuberculose.

‘Voedselvergiftiging’, in de vorm van besmetting van voedsel met microben of hun toxinen, komt nog vaak voor. De oorzaken hiervan zijn gelegen in de grootschalige industriële productie van voedingsmiddelen, en de zeer lange keten die doorlopen wordt van productie tot consumptie.

Hepatitis verspreidt zich op verschillende manieren: hepatitis A verspreidt zich langs de fecaal-orale weg, terwijl hepatitis B en C zich verspreiden via bloedcontact, geslachtsverkeer en naalden. Deze laatste twee hepatitiden zijn het schadelijkst.

Malaria wordt verspreid via een vector, namelijk een mug. De ziekte was vroeger aanwezig in Nederland, maar malaria is verdwenen sinds de drooglegging van de moerassen. Klimaatverandering kan de locatie van de vector-gebonden infectieziekten wel beïnvloeden. Malaria komt op dit moment alleen voor in Nederland onder reizigers, terwijl de ziekte van Lyme, eveneens een vector-gebonden ziekte, een veel hogere prevalentie heeft in Nederland.

Zoönosen zijn infectieziekten die van een dier op een mens kunnen worden overgedragen, bijvoorbeeld rabiës (ook wel hondsdolheid genoemd) en Q-koorts. Vermoedelijk is het risico op zoönosen verhoogd door een grotere mate van globalisering en een toegenomen contact met dieren.

In Nederland neemt de frequentie van SOA’s, seksueel overdraagbare aandoeningen, toe. De stijging is het grootst onder de mannen die hom*oseksueel contact hebben. Waarschijnlijk is de stijging toe te schrijven aan een toename van onveilig vrijende mensen. Chlamydia-infecties zijn vaak symptoomloos, maar ze kunnen later leiden tot problemen met de vruchtbaarheid.

De fysieke omgeving van een persoon vormt tegenwoordig nog steeds een bron van gezondheidsproblematiek voor de Nederlandse samenleving:

· Tussen de hoogte van de omgevingstemperatuur en de kans op sterfte bestaat er een U-vormig verband, met het laagste sterfterisico bij ongeveer 16° Celsius. Wintermaanden gaan gepaard met een hogere sterfte, omdat influenza-epidemieën zich meestal dan voordoen. Ook hittegolven leiden tot sterfte, vooral bij kwetsbare groepen, zoals ouderen en chronisch zieken.

· Lawaai kan boven de 115 tot 120 decibel leiden tot blijvende gehoorschade. Vaak worden eerst de hoge tonen minder goed gehoord. In werksituaties, in discotheken, bij concerten, en bij sommige situaties met weg- en vliegverkeer kunnen geluidsniveaus enorm oplopen.

· Ultraviolette straling, UV-straling, leidt van alle vormen van straling tot de meeste gezondheidsschade. Er heeft zich de laatste decennia onder invloed van schade door UV-straling een ware epidemie van melanoom en andere vormen van huidkanker voorgedaan.

· Bepaalde chemische stoffen zijn kankerverwekkend, oftewel carcinogeen. Een bekend voorbeeld hiervan is asbest. Veel metalen hebben een schadelijk effect op de gezondheid, en dit kan zelfs al in lage doses.

· Luchtverontreiniging is en zal waarschijnlijk een groot probleem blijven. Tegenwoordig zijn de grote spelers stikstofdioxide, ozon, en ‘fijn stof’ (zéér kleine deeltjes die vrijkomen bij de verbranding van dieselbenzine).

Sociale interacties zijn voor een mens vaak belangrijk voor een goede gezondheid, maar ze kunnen ook schade berokkenen. Zo kunnen ze leiden tot psychosociale stress, en hiervan zijn life events, ingrijpende levensgebeurtenissen zoals overlijden, een voorbeeld. Ook dagelijkse situaties kunnen leiden tot stress, en hiervoor wordt het demand-control model gebruikt. Hierin leidt een grote demand, bijvoorbeeld een hoge werkdruk, en een lage control, weinig zeggenschap, tot grote stress. Als de belasting de belastbaarheid van een persoon overschrijdt, kunnen er aandoeningen als een overspanning of burn-out optreden. Behalve negatieve effecten kan sociale steun ook helpen tegen stress. Aangezien stress wel degelijk biologische effecten heeft, zoals een hoge afgifte van cortisol, kan sociale steun een gezondheidsbevorderende rol hebben.

Bepaalde gedragsfactoren, ofwel leefstijlfactoren, hebben een grote invloed op de volksgezondheid:

· Sinds het bekend is dat roken longkanker kan veroorzaken, is er een steeds actiever anti-rookbeleid ontstaan. Nu is het percentage rokers in Nederland minder dan 30%. Er lijkt een relatie te bestaan tussen de kracht van het anti-rookbeleid en het percentage rokers in een bevolking.

· Alcohol is een factor die een negatieve uitwerking heeft op de gezondheid. Vooral mannen drinken (te)veel in Nederland. Onder Nederlandse jongeren is het alcoholgebruik de laatste decennia sterk toegenomen, net als ecstasy- en cannabis-gebruik.

· Een verbeterde beschikbaarheid van voldoende en gezond voedsel heeft geleid tot een toename van de lengte van Nederlanders. Wij eten echter te weinig fruit en groenten, maar teveel verzadigde vetzuren. Deze vetzuren verhogen het serum-LDL-cholesterol, maar verlagen juist het serum-HDL-cholesterol.

· Ongeveer de helft van de Nederlandse bevolking voldoet niet aan de richtlijn voor gezond bewegen, namelijk minimaal een halfuur per dag gedurende minimaal vijf dagen per week. Voldoende beweging beschermt onder andere tegen hart- en vaatziekten, diabetes en depressie.

· Een normale body-mass index, BMI, ligt tussen de 20 en 25, waarbij er vanaf 30 gesproken wordt van obesitas. 11% van de Nederlandse volwassenen leidt aan obesitas. Obesitas kan leiden tot verschillende chronische ziekten, zoals hart- en vaatziekten, kanker en gewrichtsklachten. Dit effect is sterker bij ‘centrale’ obesitas, als het vetweefsel zich centraal op de buik ophoopt).

Voor de verklaring van variaties in gezondheid tussen individuen zijn genetische factoren van belang. Frequent voorkomende genvariaties, die bij meer dan 1% van de bevolking voorkomen, worden polymorfismen genoemd. De penetrantie is de kans op ziekte bij aanwezigheid van de desbetreffende genvariatie, en deze is vaak laag. Veel ziekten zijn polygenetisch, wat wil zeggen dat er meerdere genen betrokken zijn bij het ontstaan van de ziekte. Op dit moment is het nog lastig om primaire preventie toe te passen het voorkómen van multifactoriële aandoeningen.

Gezondheidsvariatie in Nederland

Mannen sterven eerder, maar vrouwen brengen een groter aantal jaren door in een relatief slechte gezondheid. De meeste langdurige aandoeningen komen ook vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Twee factoren dragen zeker bij aan de gezondheidsverschillen tussen mannen en vrouwen:

· Verschillen in gedrag tussen mannen en vrouwen. Zo roken meer mannen dan vrouwen, en roken ze gemiddeld ook meer sigaretten per dag. Daarnaast drinken zij meer alcohol en zijn zij vaker betrokken in roekeloze situaties en in verkeersongevallen.

· Verschil in genetisch profiel. Vrouwen produceren bijvoorbeeld oestrogeen in een veel grotere concentratie dan mannen en dit hormoon beschermt tegen ischemische hartziekten.

Er is ook een verschil in gezondheidsprofiel op basis van de burgerlijke staat van een persoon. Zo leven gehuwden langer dan alle andere groepen niet-gehuwden, en zijn vooral gescheiden mensen in het nadeel. Dit komt waarschijnlijk door allerlei factoren, waaronder sociale- en gedragsfactoren. Alleenstaanden moeten gemiddeld van een lager inkomen rondkomen, en hebben weinig sociale steun: dit heeft een negatieve werking op de gezondheid. Onder gedragsfactoren wordt bijvoorbeeld alcoholgebruik geschaard, en hiervan is bekend dat dit hoger ligt in de groep van ongehuwden (en gescheiden personen).

Mensen met een baan zijn gemiddeld gezien gezonder dan werklozen of arbeidsongeschikten. Dit komt door de paradoxale reden dat mensen met een slechte gezondheid minder makkelijk aan een baan komen, en het feit dat werkloos worden een negatief effect op de gezondheid heeft. Daarnaast hebben mensen met een lagere sociaaleconomische status een lagere levensverwachting en meer gezondheidsproblemen dan mensen met een hoge sociaaleconomische status. Er zijn enkele redenen hiervoor:

· De fysieke reden dat met een hoog inkomen het gemakkelijker is om gezond te leven. Gezond eten, sporten, in een veilige buurt wonen en ontspanning zijn factoren die gemakkelijker te bereiken zijn met een hoger inkomen.

· De sociale reden dat mensen met een lagere sociaaleconomische status meer stress ervaren in het dagelijks leven door financiële zorgen en een hoge werkdruk. Ook ervaren zij vaker een gebrek aan controle over hun leven.

· De gedragingen van mensen met een lage sociaaleconomische status. Zo is bekend dat zij meer roken dan mensen met een hoge sociaaleconomische status. Dit wordt verklaard door sociale redenen, zoals veel stress. Minder lichaamsbeweging en slechtere voedingsgewoonten zijn andere kenmerken van mensen met een lage sociaaleconomische status.

Tegenwoordig hebben mensen in de grote steden gemiddeld gezien een slechtere gezondheid, in tegenstelling tot het verleden. De huidige situatie kan worden verklaard door het selectieve vertrek van rijkere mensen uit de steden. Zij gaan vervolgens bijvoorbeeld in nabijgelegen dorpen wonen. Zo blijven de relatief armere mensen met een lage sociaaleconomische status achter in de steden.

De gezondheid van kinderen in Nederland

Nederlandse kinderen behoren tot de meest gezonde en gelukkigste in de wereld. Acute ziekten, waaronder luchtweginfecties en oorontstekingen, komen op jonge leeftijd vaak voor, maar deze duren over het algemeen niet lang. Ongeveer 15% van alle kinderen in Nederland heeft een chronische aandoening. De verwachting is dat dit percentage zal stijgen, vanwege de verbeterde behandeling voor allerlei aandoeningen.

Helaas komen er ook psychosociale problemen voor bij kinderen: bij 25% van alle schoolgaande kinderen wordt er één of meer psychosociale problemen geconstateerd. De hoeveelheid aanvragen bij Bureau Jeugdzorg stijgt de laatste jaren ook enorm door een toename van de hoeveelheid jongeren met ernstige opvoedproblemen. Kindermishandeling komt ook nog regelmatig voor in Nederland.

In de afgelopen eeuw is er een spectaculaire daling opgetreden in de kindersterfte. De meeste sterfte treedt nog op bij pasgeborenen, onder andere door congenitale afwijkingen. Tegenwoordig wordt er minder bij baby’s in de buurt gerookt, en dit leidt tot een aanzienlijke verbetering van de gezondheid van de baby. Ouders hebben ook grote invloed op de gezondheid van hun baby met de keuze van voedsel: zo leidt borstvoeding tot minder allergieën en minder middenoorontstekingen. Klasgenoten en leerkrachten hebben invloed op de gedragsmatige en emotionele ontwikkeling van een kind. Helaas hebben kinderen met een slechte sociaaleconomische status vaak meer gezondheidsproblemen dan leeftijdsgenoten uit een hogere sociaaleconomische klasse.

De gezondheid van werkende Nederlanders

De werkende Nederlander is gemiddeld gezien gezonder dan een niet-werkende Nederlander. Het healthy worker effect is hier onder andere de oorzaak van: een goede gezondheid leidt tot een hogere kans om aan het werk te komen. Werk heeft tegenwoordig steeds meer een dienstverlenend karakter, en is qua fysieke belasting minder zwaar dan vroeger. 90% van de Nederlandse werknemers voelt zich qua gezondheid zeer goed.

Er zijn verschillende categorieën van beroepsziekten, die hieronder worden beschreven:

· Klassieke beroepsziekte: hierbij is er sprake van een monocausaal verband tussen een bepaalde oorzaak en het ontstaan van een ziekte of aandoening. Een voorbeeld hiervan is het onomstotelijke verband tussen de blootstelling aan asbest en het eventueel ontstaan van een mesothelioom.

· Arbeidsgebonden aandoening: als er een vermoeden bestaat dat enkele arbeidsgebonden oorzaken leiden tot het ontstaan van een bepaalde ziekte, maar het causale verband niet één op één te bewijzen valt, spreekt men van een arbeidsgebonden aandoening. Een voorbeeld hiervan is het ontstaan van rugklachten na zwaar tilwerk.

40% van het huidige ziekteverzuim door de Nederlandse werkende bevolking wordt verklaard door psychische oorzaken. Belangrijke risicofactoren zijn hoge werkdruk, weinig sociale steun, conflicten met de baas, etc. Interpersoonlijke problemen schijnen het meeste invloed te hebben op de gezondheid van een werknemer.

Nederland heeft tegenwoordig een vergrijzende bevolking, waarbij veel werknemers gedwongen worden om langer door te werken. Werknemers met een lage sociaaleconomische klasse ontwikkelen echter tijdens hun arbeidsperiode al veel gezondheidsproblemen. Duurzame inzetbaarheid van oudere werknemers lijkt een belangrijk verbeterpunt voor de komende jaren.

Gezondheidsverschillen op basis van etniciteit

Er is door de jaren heen een ontzettend grote etnische diversiteit ontstaan. In 2011 kende Nederland ongeveer 1,9 miljoen immigranten uit een niet-westers land. Met een etnische groep wordt een bevolking(sgroep) bedoeld met een gemeenschappelijke taal, traditie, cultuur, etc. De meeste, niet-westerse immigranten zijn van Turkse, Surinaamse, Marokkaanse of Antilliaanse origine. Tegenwoordig immigreren er veel mensen uit Oost-Europese landen, zoals Polen en Roemenië, naar Nederland.

Sommige etnische groepen hebben meer kans op een bepaalde aandoening dan andere. Zo hebben Surinaamse-, Antilliaanse- en Marokkaanse immigranten meer last van schizofrenie ten opzichte van Turkse Nederlanders. Cardiovasculaire aandoeningen komen juist minder voor bij Nederlanders van Marokkaanse afkomst in vergelijking met andere etnische groepen. Behalve genetische verschillen zullen culturele verschillen, zoals rook- en eetgedrag, deze epidemiologische verschillen veroorzaken. Deze culturele verschillen zijn niet statisch, maar zij veranderen onder invloed van de cultuur van het gastland. Dit proces wordt acculturatie genoemd.

Een deel van de relatief slechtere gezondheid van immigranten wordt verklaard door de gemiddeld slechtere sociaaleconomische positie van deze mensen. Daarnaast speelt discriminatie, als bron van psychosociale stress, een belangrijke rol. Convergentie, het aanpassen van de gezondheidsstatus van een immigrant aan het heersende gezondheidsniveau van het gastland, komt vaak voor, maar het is geen wetmatigheid.

De bereikbaarheid van de Nederlandse zorg voor allochtonen is op het gebied van de huisartsenzorg goed geregeld. Helaas lijkt er een minder goede toegankelijkheid te zijn voor allochtonen in prenatale-, kraamzorg, fysiotherapie, etc. Daarnaast nemen allochtonen minder deel aan primaire en secundaire preventieprogramma’s. Het is van belang om als arts te letten op de etnische achtergrond van een persoon, niet alleen vanwege een hogere prevalentie van bepaalde ziekten, maar ook vanwege de andere culturele achtergrond. Zo is het lastiger om te communiceren met een persoon die de Nederlandse taal niet goed beheerst. Daarnaast is het vaak handig om te weten wat de patiënt vanuit zijn/haar culturele achtergrond denkt over vraagstukken zoals euthanasie en abortus.

Werkgroep 1.3

Relaties tussen de patiënt, zorgverlener en zorgverzekeraar

Zie figuur 14 in de bijlage.
Aan de kant van de zorgverzekeraar zit de AWBZ en de WMO. In de AWBZ zit in middels van alles en nog wat, was oorspronkelijk voor dementie e.d. Heet nu wet langdurige zorg en moet worden teruggebracht naar de essentie. Een deel van de AWBZ gaat naar de zorgverzekeraar (revalidatie na heupoperatie bij oudere patiënt gebeurde vaak in verzorgingshuis waardoor AWBZ betaalde, maar nu wordt het gezien als onderdeel heupoperatie waardoor weer bij zorgverzekeraar). Grootste deel gaat naar WMO: wet maatschappelijke ondersteuning. Deze wordt uitgevoerd door de gemeente. Het idee is dat deze zijn inwoners beter kent en dit dus doelmatiger zou kunnen doen en dat de burger kan deelnemen aan gewoon maatschappelijk leven. De gemeente kan het beste maatwerk leveren. De hele ouderenzorg en jeugdgezondheidzorg is die kant opgeschoven.

De zorg is weer te geven in een model, waarin de patiënt, zorgverlener en zorgverzekeraar vermeld staan. Tussen deze drie groepen is er interactie. In een ideale wereld zijn de verhoudingen tussen deze drie gelijkwaardig en staat kwaliteit in het midden van deze figuur.

Helaas is dit op het moment niet het geval. Niet kwaliteit, maar geld is de sturende factor in dit proces. Het probleem bij het vooropstellen van kwaliteit is de moeilijkheid van het toetsen en transparant maken van zorg. Er wordt wel gepoogd om een omslag te maken. Deze poging is begonnen door een tijdschrift voor moeders, welke benoemde in welk ziekenhuis ouders bij hun kind mochten blijven tijdens het in slaap maken van het kind bij een tonsillectomie. Problemen zijn dat het meten per arts lastig is, meten per ‘team’ is veel beter te organiseren. Daarnaast: wat is kwaliteit? Artsen letten hierbij op andere zaken dan patiënten.

Zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars zijn organisaties die winst moeten maken. Men kiest een zorgverzekeraar vaak op basis van premiehoogte, niet om kwaliteit. Zorgverzekeraars die extra diensten aanbieden (zoals stoppen met roken, orthodontie) worden vaak tijdelijk gekozen, totdat het doel bereikt is (bijvoorbeeld wanneer de beugel er weer uit is), waarna patiënten weer de goedkoopste kiezen. De beloning van deze extra inspanningen zijn dus maar betrekkelijk.

Het Nederlandse zorgsysteem zit tussen het Engelse en Amerikaanse systeem in. In Amerika bepaalt de overheid niets in het pakket dat zorgverzekeraars aanbieden, mensen zijn ook niet verplicht verzekerd (40 mln. onverzekerden!) en er is ook geen plicht van een verzekeraar om een patiënt aan te nemen. Het gevolg hiervan is vraag en aanbod. Chronisch zieken betalen hierdoor een zeer hoge premie in Amerika. In Engeland wordt de gehele zorg geregeld door de overheid: alle artsen zijn in loondienst, de overheid bepaalt de locaties van publieke ziekenhuizen. Het gevolg hiervan is dat er wachtlijsten zijn. Het Nederlandse systeem ligt hier tussenin. In Nederland wordt alleen de inhoud van het basispakket bepaald door de overheid en is er de regel dat zij iedereen het basispakket aan moet bieden voor dezelfde prijs.
College voor zorgverzekeringen bepaalt wat er in en buiten de basisverzekering valt.

DBC: diagnose behandel combinatie.
DOT: DBC op weg naar transparantie.

De prijs van een DBC wordt bepaald door de zorgverzekeraar (in overleg met zorgaanbieder).

Zorgverleners
Een belangrijk kenmerk van de Nederlandse zorg is de huisarts als poortwachter. Helaas wordt deze zorg steeds vaker ingedeeld in ‘shifts’ van 3 x 8 uur. Een huisarts is niet meer 24 uur bereikbaar, maar na 17.00u wordt men verwezen naar een huisartsenpost (HAP). ‘Elk schakelmoment is echter een risico voor de patiënt’. Indien niet duidelijk door de huisarts wordt aangegeven waar een acuut zieke patiënt heen moet bellen kan iemand overlijden. Een belangrijk meewegend probleem is dat elke huisarts een eigen dossiersysteem heeft, waar de waarnemende arts niet altijd toegang toe heeft. Gevolg is dat patiënten die al de hele dag ziek zijn soms weer vanaf het begin getrieerd worden. Bijvoorbeeld: een kind met koorts, dat als advies krijgt een paracetamolletje te nemen en een paar uur te wachten. Het kan gebeuren dat in de dienst weer gebeld wordt en er hetzelfde advies gegeven wordt (omdat de triagist de triage van het probleem weer aan het begin begint), terwijl dit kind eigenlijk al lang gezien had moeten worden! Een landelijk EPD zou hier een goede oplossing voor zijn, zodat elke arts die toegang nodig heeft dit kan krijgen. Er worden vaak privacy-issues genoemd, met behulp van een landelijk EPD kan echter steeds worden bijgehouden wie toegang heeft gezocht tot een patiënt. Mensen die misbruik maken kunnen heel eenvoudig worden geregistreerd en eventueel kan er dan een maatregel getroffen worden.

Wat nog een risico is voor de patiëntveiligheid is de onduidelijke overlap in taakverdeling tussen SEH en HAP. Idealiter komt er één triagist voor SEH en HAP. Momenteel is er gestart met een ontmoedigingsbeleid voor SEH-bezoek zonder doorverwijzing, door een eigen bijdrage van 50 euro. Hierdoor zullen de SEH’s echter wel leger blijven, waardoor samenwerking en afgewisseld open zijn van SEH’s van verschillende ziekenhuizen (bijv. in grote steden) nodig zullen worden. De belangrijkste problemen van de zorgverleners zijn geld- en personeelstekorten.

Vrijvestiging of loondienst?

Momenteel is het mogelijk om in een maatschap als vrijgevestigde groep artsen in een ziekenhuis te werken. Voordelen van vrijgevestigde artsen is dat zij zelf bepalen welke zorg zij aanbieden en daarmee zelf hun inkomen kunnen beïnvloeden. Artsen in loondienst hebben zelf minder invloed op hun inkomen en hebben daardoor minder baat bij het aannemen van veel patiënten (bijvoorbeeld een gynaecoloog geeft een patiënte de indicatie ‘klinische bevalling’. Als deze patiënt gaat bevallen, moet de gynaecoloog haar behandelen, zonder dat zij hier meer op verdienen!) Men heeft daarmee het idee dat er eerlijkere indicaties gesteld worden en andere partijen (in het voorbeeld, een verloskundige) zullen hierdoor minder concurrentie ervaren. Het nadeel van in loondienst zijn is dat anderen, de werkgevers, bepalen welke zorg geleverd wordt. Daarnaast kan het nadelige gevolgen hebben op de DBC-registratie: indien men geen direct baat heeft van goed en volledig invullen, kan dit mogelijk minder goed gedaan worden.

Kosten besparen
Wie nog meer bepaalt welke zorg geleverd wordt is de zorgverzekeraar: zij maken prijsafspraken met ziekenhuizen. Indien bepaalde ingrepen onvoldoende vaak worden uitgevoerd loopt het ziekenhuis het risico deze ingreep niet meer uit te mogen voeren. Hierdoor ontstaat concentratie en goedkoper worden van zorg, maar helaas ook verlies van expertise in de ziekenhuizen met een lagere productie.

Momenteel willen zorgverzekeraars gespecialiseerde ingrepen (buismaagreconstructies, robotchirurgie, etc.) en dure zorg (zoals behandeling van M. Pompe, M. Fabry, etc.) centraliseren. Zij verwachten dat dit een kostenbesparend effect zal hebben.

Tussen de eerste en de tweede lijn zien we een 1,5^e lijn ontstaan. Deze wordt bemand door onder andere verpleegkundigen en physician-assistants deze ondersteunen vooral in ‘basale zorg’. Bijvoorbeeld cardiovasculair risicomanagement of diabeteszorg bij de huisarts, of de assistent die een retinogram maakt bij diabetespatiënten. De reden dat dit ontstaan is, is dat de specialistenspreekuren vol liepen met controles voor eerstelijnspatiënten. Op deze manier wordt de zorg goedkoper en kunnen specialisten zich op andere patiënten richten.

Preferentiebeleid
Middelen waarvan het patent verlopen is mogen na worden gemaakt door andere farmaceutische bedrijven. Deze middelen zijn vaak veel goedkoper. Apothekers moesten getriggerd worden om de goedkopere varianten voor te schrijven. Minister Borst is dit gestart door te zeggen dat de kortingen door gebruik van generieke middelen en massa-inkoop zelf gehouden mochten worden door de apothekers.
Dit beleid is doorgeslagen. Momenteel worden alleen specifieke middelen nog vergoed, welke ook niet altijd in alle doseringen beschikbaar zijn. Elke verzekeraar bepaalt zelf welke middelen vergoed worden en ook de prijs waartegen dit vergoed wordt. Het belangrijkste probleem in deze kwestie is de overgang van ziekenhuis naar eerste lijn. Voor de tweede lijn worden namelijk wel alle middelen vergoed.

Verplichte stof bij Werkgroep 1.3

Indeling en financiering van het zorgstelsel

Zorgstelsels

Er zijn drie verschillende kernwaardes van een gezondheidszorgstelsel, die hieronder besproken worden:

· De zorg moet rechtvaardig worden verdeeld, dat wil zeggen dat zorg beschikbaar moet zijn voor degenen die daarop een beroep willen doen.

· De zorg moet van goede kwaliteit zijn, dat wil zeggen effectief en zonder onbedoelde schade bij de patiënt.

· Doelmatigheid en betaalbaarheid moet ook onderdeel zijn van een zorgstelsel. De extra investeringen die in de zorg worden gedaan moeten op een moment van schaarste wel opwegen tegen de extra gezondheidswinst.

Het rechtvaardigheidsprincipe van een zorgstelsel houdt in dat mensen die de zorg het hardste nodig hebben, ook als eerste zorg verleent krijgen. Zorg voor iedereen beschikbaar zijn, en niet alleen voor degenen met voldoende financiële middelen. Ten tweede moet er een redelijke toegangsprijs tot het zorgstelsel zijn, waaronder in Nederland de zorgpremies geschaard worden. Deze moeten op het principe van ‘fairness’ gestoeld zijn, waarbij de toegankelijkheid van de zorg betaalbaar moet blijven.

De tweede kernwaarde van een zorgstelsel omvat de effectiviteit en de veiligheid ervan. Daarnaast is niet alleen een medische behandeling volstaand, maar patiënten willen ook prettig bejegend worden. De ontvankelijkheid van de zorgverleners, de ‘responsiveness’, is gewenst. Daarnaast moet er een vrijheid van keuze bestaan van de patiënt over de behandeling, het aanvragen van een second opinion, etc.

De derde kernwaarde van een zorgstelsel houdt doelmatigheid en betaalbaarheid in. Onder doelmatigheid wordt verstaan dat de bestaande middelen zodanig worden gebruikt dat het grootste resultaat wordt bereikt. De betaalbaarheid gaat over de beschikbaarheid van middelen in de zorg, en het is logisch, zeker in het huidige debat over de economische recessie, dat de betaalbaarheid achteruit gaat en de doelmatigheid moet worden vergroot.

Ieder land heeft een verschillende organisatie van haar gezondheidszorg. In feite kunnen er drie typen worden onderscheiden:

· Een sociaal verzekeringsstelsel (oftewel een Bismarckstelsel)

· Een genationaliseerd stelsel (oftewel een Beveridgestelsel)

· Een zorgstelsel gebaseerd op gereguleerde marktwerking

Het Bismarckstelsel, gebaseerd op verplichte premieafdrachten van werknemers en afhankelijk van een grote mate van solidariteit, is het huidige stelsel in Nederland en veel andere Europese landen. In Engeland daarentegen is het huidige zorgstelsel het zogenaamde Beveridgestelsel, naar het idee van de Engelse minister Beveridge. Hierbij is het zorgstelsel genationaliseerd en wordt het via het belastingstelsel gefinancierd. Tegenwoordig is er steeds meer aandacht voor een zorgstelsel gebaseerd op gereguleerde marktwerking. Door marktwerking in de zorg kan de doelmatigheid worden verhoogd, maar er moeten wel wetten geïmplementeerd worden om de toegankelijkheid tot de zorg te waarborgen.

Tegenwoordig zijn er veel meer hybride vormen van de drie typen zorgstelsels gevormd. Nederland implementeert op dit moment meer marktwerking in haar sociale verzekeringsstelsel.

In het zorgstelsel spelen vier ‘spelers’, oftewel actoren, een rol. Dit zijn de aanbieder van de zorg (bijv. een arts), de vrager van de zorg (een patiënt), de financier van de zorg (vaak een verzekeraar), en de overheid. Het belangrijkste proces, de zorgverlening zelf, vindt plaats in het contact tussen de zorgaanbieder en de vrager van de zorg. De premiebetaling geschiedt tussen de vrager van de zorg en de financier van de zorg, en de vergoeding van de zorg tussen de financier van de zorg en de aanbieder van de zorg. Merk op in dit verband dat de verzekeraars, omdat zij de zorg betalen, een directe invloed uitoefenen op het zorgaanbod. De overheid, tot slot, heeft een regulerende en wetgevende functie, waarnaast de overheid natuurlijk eindverantwoordelijk is voor de functie van het zorgstelsel.

Toegang tot de gezondheidszorg in Nederland

Bij begrip over de toegankelijkheid van zorg moet allereerst onderscheid gemaakt worden tussen drie begrippen: de behoefte aan zorg (need), de vraag naar zorg (demand), en het gebruik van zorg (use). Alleen als er een behoefte aan zorg is, kan er vervolgens een vraag naar zorg ontstaan. Toch leidt niet iedere behoefte aan zorg tot het gebruik van zorg, en dit hangt af van de persoon in kwestie en de aandoening/klacht waarover het gaat.

Toegankelijkheid kan worden omschreven als de situatie waarin iedereen die een behoefte aan zorg heeft, van deze zorg gebruik kan maken, binnen een redelijk tijdsbestek en tegen redelijke kosten. Wanneer een vraag naar zorg niet wordt toegekend omdat er volgens een arts geen medische gedefinieerde behoefte aan ten grondslag ligt, is de toegankelijkheid van de zorg dus niet in het geding. Toegankelijkheid moet rechtvaardig zijn, dat wil zeggen dat er een gelijke toegankelijkheid tot zorgvoorzieningen bestaat. In veel internationale verdragen is ook geregeld dat er financieringssystemen opgezet moeten worden om dit te garanderen.

De mogelijkheid tot gebruik van het zorgstelsel hangt af van vier factoren:

· Financiële toegankelijkheid

· Geografische toegankelijkheid

· Tijdige toegankelijkheid

· Culturele toegankelijkheid

De financiële toegankelijkheid slaat op het feit dat de kosten van zorggebruik redelijk moeten zijn, en dat een burger deze op een redelijke manier moet kunnen dragen. Omdat sommige groepen meer zorg nodig hebben, waaronder ouderen, vereist dit solidariteit met gezondere bevolkingsgroepen. Risicosolidariteit houdt in dat de premie die men betaalt voor ziektekosten gelijk is voor zieke en gezonde mensen, en dat de premie niet afhankelijk is van de te verwachten kosten. Inkomenssolidariteit gaat over de vraag hoe de premies worden verdeeld over de hoge en lage inkomens. Dat is een kwestie voor de politiek, alhoewel de toegankelijkheid wel in het geding kan komen op het moment dat de premiegelden onbetaalbaar worden voor de lage inkomens.

De verzekeraar kan slim handelen door slechts degenen met een laag risico van zorgkosten, bijvoorbeeld jongeren, een verzekering aan te bieden. Dit zou echter het principe van risicosolidariteit teniet doen, en hierdoor is er een plicht voor de verzekeraar om iedere verzekerde te accepteren. Het nadeel van de risicospreiding is dat de zorggebruiker uiteindelijk niet de kosten van de zorg ervaart. Daardoor kan hij/zij tot overconsumptie neigen en hiervoor zijn afschrikkende maatregelen genomen, zoals het eigen risico in de zorg. Dit is een bedrag dat de zorgvrager eerst moet betalen, alvorens de zorgkosten worden betaald door de verzekeraar.

Naast een financiële component wordt de toegankelijkheid tot de zorg ook bepaald door geografische factoren. De afstand naar bepaalde zorgvoorzieningen kan namelijk te groot zijn. De spreiding van de zorginstanties, en de centralisatie van gespecialiseerde zorgcentra, speelt hierin een belangrijke rol.

Ook de tijd die verstrijkt voordat een zorgvrager toegang krijgt tot zorg, bepaalt de toegankelijkheid. Zeer lange wachtlijsten in ziekenhuizen, of het feit dat een zelfstandig ondernemer verlies lijdt bij het kortstondig verlaten van een bedrijf voor een artsbezoek: dit zijn voorbeelden die invloed hebben op de tijdige toegankelijkheid van de zorg.

Tot slot zijn culturele factoren van invloed op de toegankelijkheid tot het zorgstelsel. Hierbij spelen kenmerken van de patiënt een rol (wordt er bijvoorbeeld in de oorspronkelijke cultuur snel gebruik gemaakt van zorg?), maar ook de interactie tussen arts en patiënt. Er kan namelijk miscommunicatie ontstaan op basis van culturele verschillen, en dit belemmert de toegankelijkheid tot adequate zorg. Ook de verwachting van een patiënt uit een andere cultuur kan anders zijn dan de uiteindelijke uitkomst en dit kan leiden tot teleurstelling bij de patiënt.

Kwaliteit van het Nederlandse zorgstelsel

Afgezien van toegankelijkheid is kwaliteit een zeer belangrijk doel van een zorgstelsel. Bij de beoordeling of er sprake is van goede kwaliteit moet er nagegaan worden of de zorg is verleend zoals dat de bedoeling was (proceskwaliteit). Daarnaast kan er worden gekeken of de uitkomsten zijn zoals verwacht mocht worden (uitkomstkwaliteit).

Kwalitatief goede zorg is zorg die in hoge mate effectief is, geen onbedoelde schade veroorzaakt en met oog voor de patiënt wordt verleend. De effectiviteit van de zorg, het voorkómen van onbedoelde schade, en de patiëntgerichtheid zijn drie domeinen waaruit de kwaliteit kan worden gedestilleerd.

Kwaliteit is een term die zowel normatief als relatief is. Er moet bij de beoordeling van de kwaliteit van een zorgstelsel beredeneerd worden vanuit op voorhand vastgestelde normen. Er is namelijk bekend bij hoeveel patiënten een behandeling gemiddeld tot curatie zou leiden en dit vormt de norm bij het beoordelen van de kwaliteit. Daarnaast is het begrip kwaliteit ook relatief, want het moet altijd gerelateerd worden aan een specifieke situatie. Als er niet aan de norm wordt voldaan onder bijzonder slechte zorgomstandigheden, kan er nog altijd gesproken worden van een goede kwaliteit.

De kwaliteit van zorg wordt tegenwoordig gemeten met een goede statusvoering. De medische dossiers van patiënten worden hierbij als informatiebron gebruikt. Fouten of bijna-fouten worden ook geregistreerd (dit zijn zogenaamde adverse events) om een beter oordeel te kunnen geven van de kwaliteit van een zorgstelsel.

Kwaliteit komt tot stand door het opleiden van goede, competente zorgverleners. De kwaliteit van medische opleidingen, die academisch van aard zijn, wordt gewaarborgd door een systeem van visitaties en accreditatie van opleidingen. Daarnaast vormt tijdens het arbeidsleven continue scholing van professionals een middel om de kwaliteit van de zorg hoog te houden.

Daarnaast is de hoge kwaliteit van zorginstellingen zeer belangrijk om de kwaliteit van de algemene zorg op peil te houden. Hierom worden ze vaak periodiek beoordeeld. Ook worden er financiële prikkels ingebouwd voor een zorginstelling om waarheidsgetrouwe zelfrapportage te verrichten.

De betaalbaarheid van het huidige zorgstelsel

De uitgaven in de gezondheidszorg zijn gedurende de jaren continu gestegen. Tegenwoordig wordt ongeveer 10% van de Nederlandse verdiensten besteed aan het zorgstelsel. Natuurlijk kan niet het totale nationale product uitgegeven worden aan het zorgstelsel, maar tot hoever willen we gaan? Hogere zorgkosten kan een negatief effect hebben op economische groei, want als bedrijven premies moeten betalen, kunnen ze dit geld niet investeren en kan de groei onder druk komen te staan. Daarnaast moet de doelmatigheid eerst geëvalueerd worden alvorens er meer investeringen in het zorgstelsel plaatsvinden.

Een oorzaak van de prijsstijgingen in de zorg is gelegen in het feit dat alles duurder wordt. Echter, als de stijging van de kosten nog steeds bestaat als er is gecorrigeerd voor de inflatie, neemt het aandeel van de zorg in het nationaal inkomen toe. Nieuwe medische technieken zijn vaak zeer prijzig, en dit vormt één reden waarom zorg verhoudingsgewijs duurder wordt. De tweede reden is dat de stijging van de arbeidsproductiviteit in de gezondheidszorg niet zo spoedig verloopt als in andere economische sectoren. Dit komt door het feit dat zorg mensenwerk is.

Ook het zorgvolume neemt jaarlijks toe: niet alleen het aantal zorggebruikers neemt toe, maar ook de gemiddelde zorg die aan een zorggebruiker wordt verleend. Bij het terugdringen van het zorgvolume en het betaalbaar houden van de zorg, speelt de politiek een essentiële rol. Ook de zorgverleners zelf, in het bijzonder de ‘poortwachter’ oftewel de huisarts, kunnen hierin een rol spelen. Een andere manier om zorgkosten te beheersen, is door de invloed van de zorgverzekeraars te vergroten en meer gereguleerde marktwerking toe te laten.

Een manier om economisch gezien te evalueren is via de kosteneffectiviteitsanalyse (KEA). Hierbij gaat het om de evaluatie van het effect dat iedere geïnvesteerde euro teweeg brengt, en een oordeel of dit de moeite waard is of niet. Uiteindelijk kijkt men naar de kosten van één gewonnen quality-adjusted life year (QALY).

De effecten van de gezondheidszorg op de volkgsgezondheid

Het is niet mogelijk om de effecten van de gezondheidszorg op de volksgezondheid te kwantificeren, omdat er allerlei andere factoren ook invloed hebben op de volksgezondheid, zoals onderwijs, voeding, etc. Toch staat het vast dat de bijdrage die de gezondheidszorg in de laatste eeuw heeft geleverd aan de volksgezondheid, substantieel is.

Er is een onderzoek verricht hoeveel de gemiddelde levensverwachting zou kunnen toenemen in Nederland bij een optimaal presterend zorgstelsel, maar bij dezelfde uitgaven als er op dit moment worden gedaan, en dit komt neer op ruim twee jaar.

De werking van het zorgstelsel in Nederland

Aanbod en gebruik van zorg

De zorgsector in Nederland zorgt voor ongeveer een achtste van de totale werkgelegenheid. Binnen de zorgverlenende beroepen kan er onderscheid gemaakt worden tussen verschillende groepen:

· Medische beroepsgroep, waaronder huisartsen, medisch specialisten en tandartsen

· Paramedische beroepsgroep, waaronder fysiotherapeuten, verloskundigen, etc.

· Verplegende beroepsgroep, waaronder verpleegkundigen en verzorgenden

· Assisterende beroepsgroep, waaronder apothekersassistenten

In Nederland werken ongeveer 9000 huisartsen. De huisarts vervult de rol van poortwachter en deze bepaalt de toegang tot de tweedelijns, medisch-specialistische geneeskunde. Huisartsen in Nederland werken tegenwoordig steeds vaker in duo- of groepspraktijken. Dat kan eventueel zelfs multidisciplinair worden opgezet, zodat ook een wijkverpleegkundige of een fysiotherapeut zich in de praktijk vestigt. Het aantal tandartsen in Nederland is vergelijkbaar met het aantal huisartsen.

In Nederland bestaan er 27 verschillende medische specialismen, en vaak werken medisch specialisten vrijgevestigd, dat wil zeggen als ondernemer, in een ziekenhuis. Er zijn ongeveer 17.000 geregistreerde specialisten, waarbij het grootste specialisme psychiatrie is, gevolgd door inwendige geneeskunde. Er is in toenemende mate een vorm van subspecialisatie gaande in de medische wereld.

Bij de paramedische beroepen zijn fysiotherapeuten en verloskundigen de meest voorkomende. Fysiotherapeuten behandelen stoornissen in het bewegingsapparaat. Verloskundigen verzorgen het grootste deel van de prenatale en postnatale zorg. Nederland heeft relatief gezien veel verpleegkundigen, namelijk 258.000. Tot slot zijn er assisterende beroepen in de gezondheidszorg, en binnen deze beroepsgroep doen zich snelle veranderingen voor.

Instellingen die werkzaam zijn in de zorgsector worden vaak onderverdeeld in drie subsectoren: cure, care, en maatschappelijke ondersteuning. Met de curatieve zorg (cure) wordt de zorg gericht op genezing bedoeld, terwijl de langdurige zorg (care) hulp biedt aan mensen met chronische beperkingen. Curatieve zorg wordt dus veelal verricht in een ziekenhuis, terwijl de langdurige zorg geschiedt in een verpleeghuis, verzorgingshuis, etc. Tot slot heeft maatschappelijke ondersteuning de taak om mensen met een beperking te helpen in hun participatie in de samenleving.

Soms worden de voorzieningen ook wel onderverdeeld in echelons. De eerste lijn wordt gevormd door zorgvoorzieningen die voor iedereen toegankelijk zijn, zoals de huisarts, verloskundige, fysiotherapeut en tandarts. De tweede lijn is specialistische zorg, waaronder ziekenhuizen. De derde lijn omvat instellingen, vaak intramuraal, die hooggespecialiseerde zorg leveren aan bijvoorbeeld gehandicapten. De preventieve voorzieningen worden ook wel beschreven als nuldelijnszorg.

Ziekenhuizen kunnen worden onderverdeeld in algemene ziekenhuizen, universitair medische centra en categorale ziekenhuizen. Universitair medische centra hebben onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg als hoofdtaken, terwijl algemene ziekenhuizen zich vooral met patiëntenzorg bezighouden. Categorale ziekenhuizen zijn opgezet voor een specifieke categorie patiënten, bijvoorbeeld revalidanten.

Jaarlijks worden zo’n 850.000 patiënten behandeld in de geestelijke gezondheidszorg en dit gebeurt door de 86.000 mensen die in deze sector werkzaam zijn. Daarnaast is er nog een grote groep mensen met psychische problematiek die niet professionele hulp zoeken. Bij acute gevallen waarvoor een onvrijwillige opname noodzakelijk is, is een rechterlijke machtiging noodzakelijk. Dit valt onder de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz).

In totaal werken er ongeveer 150.000 mensen in de zorg voor mensen met een handicap. Hierbij gaat het voornamelijk om ondersteuning, gespecialiseerd onderwijs, gespecialiseerde hulpverlening, etc. De puur medische bijdrage is vaak gering.

Het pad van een geneesmiddel is als volgt: ten eerste wordt het bedacht en geproduceerd door een farmaceutisch bedrijf, waarna het wordt gedistribueerd door een groothandel. Vervolgens wordt het op doktersvoorschrift uitgegeven door een apotheek. Geneesmiddelen kunnen pas in de handel worden gebracht als ze zijn geregistreerd en goedgekeurd door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Naast de ziekenhuisapotheken zijn er ongeveer 1550 openbare apotheken in Nederland, en die vormen tegenwoordig vaak ketens. Een voorbeeld hiervan is ‘Mediq’.

Alle gezondheidszorg die hiervoor is besproken, noemt men ook wel formele zorg. Informele zorg omvat de alledaagse zorg die voor een patiënt wordt geleverd door de patiënt zelf (zelfzorg), door bekenden (mantelzorg), of door niet betaalde onbekende mensen (vrijwilligerswerk). Om zelfzorg te stimuleren, worden er tegenwoordig steeds meer vormen van lotgenotencontact opgezet.

Gezondheidszorg stelsel

Het Nederlandse stelsel van gezondheidszorg is gebaseerd op drie typen zorgstelsels. Het begon oorspronkelijk als een sociaal verzekeringsstelsel, waarin in de loop der jaren elementen van een genationaliseerd stelsel aan zijn toegevoegd. In de recente jaren implementeert de politiek ook steeds meer elementen van een gereguleerde marktwerking. De overheid ziet daarentegen wel toe op de betaalbaarheid van de zorg.

Sinds 2006 treden zorgverzekeraars op als onderhandelingspartners van zorgaanbieders (o.a. artsen) als het gaat om het pakket wat zij verzekeren. Verzekeraars mogen volgens de huidige wetgeving winst maken, maar er gelden wel tal van voorwaarden. Ten eerste moet iedere verzekeraar verplicht aan iedereen een basisverzekering aanbieden. Omgekeerd moeten alle Nederlandse burgers zich voor dit basispakket verzekeren. Deze twee plichten genereren risicosolidariteit.

Daarnaast is het zo dat, ongeacht de persoonlijke kenmerken van een burger, hij/zij dezelfde premie betaalt als iedere andere Nederlander. Mensen die moeite hebben met het betalen van de zorgpremie, komen in aanraking voor een zorgtoeslag. De keuzevrijheid van een burger om te kiezen bij welke verzekeraar hij/zij zich laat verzekeren, is een beginsel in het stelsel van gereguleerde marktwerking. Mensen moeten namelijk regelmatig van verzekeraar wisselen, om de concurrentie onder verzekeraars te bevorderen, en zo de markt goed te laten werken.

Welke zorg tot het basispakket behoort, wordt bepaald door de overheid. Daarbij legt de overheid geen restricties op waar de zorg geleverd moet worden, en hebben de burgers daarin keuzevrijheid. Het nadeel hiervan is dat verzekeraars dit, in onderhandeling met de zorgverleners, gaan bepalen. De verzekeraars proberen namelijk de zorg verleend te laten worden op de goedkoopste plek.

De Zorgverzekeringswet, waarin de basisverzekering is geregeld, heeft voornamelijk betrekking op de curatieve zorg. De AWBZ, de algemene wet bijzondere ziektekosten, heeft daarentegen betrekking op de langdurige zorg. De AWBZ is een enorme kostenpost in de zorg, en tegenwoordig wordt er geprobeerd deze kosten over te hevelen naar de gemeenten in de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).

Voor het toezicht op de zorg zijn de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voornamelijk van belang. De IGZ houdt zich bezig met het bewaken van de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van de Nederlandse gezondheidszorg. Daarnaast beoordeelt zij regelmatig bepaalde aspecten van het zorgwezen. De NZa is daarentegen pas kort geleden opgericht, namelijk in 2006. De NZa houdt de marktwerking in de zorg in de gaten, en ziet toe op de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders.

Bij het construeren van wetten rondom verzekeringen is het onafhankelijke adviesorgaan van de overheid het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Daarnaast beoordeelt het CVZ de inhoud van het basispakket, en of dit nog bij de tijd is. De Gezondheidsraad (GR) is ook een onafhankelijk adviesorgaan van de overheid, maar zij rapporteert over de stand van de wetenschap inzake de volksgezondheid.

De toegang tot de gezondheidszorg

In Nederland is de financiële toegankelijkheid van de zorg goed geregeld. Slechts 1% van de burgers ziet wel eens af van een bezoek aan een arts vanwege financiële redenen. Daarnaast is het zorggebruik ‘uniform’: de mate van zorggebruik door lage en hoge inkomensgroepen verschilt weinig. Er is ook weinig verschil in zorggebruik tussen allochtone- en autochtone groepen in de samenleving. Er is de laatste tijd wel een toenemend aantal burgers dat de verplichte ziektekostenpremie niet betaalt, en dit kan duiden op een verminderde financiële toegankelijkheid van de zorg.

Geografische toegankelijkheid is ook gegarandeerd in Nederland, alhoewel er enkele perifere regio’s zijn waarin de norm voor aanrijtijden van ambulances wordt overschreden. De wachttijden in de zorg, en daarmee de tijdige toegankelijkheid tot het zorgstelsel, zijn problematischer: voor 22% van de zorgvragers vormen de wachttijden in de Nederlandse zorg een probleem.

De kwaliteit van de gezondheidszorg

De effectiviteit, de veiligheid en de patiëntgerichtheid bepaalt hoe hoog de kwaliteit van het Nederlandse zorgstelsel is. Voor een hoge kwaliteit is een goede artsenopleiding van belang. De verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de universitaire artsopleiding ligt bij het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. De vervolgopleiding na het worden van een basisarts valt onder de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG).

Ook intercollegiale toetsing is belangrijk voor de kwaliteit van het zorgstelsel. Hierbij evalueren collega’s elkaars zorgverlening, en dit wordt in het Engels aangeduid met de term peer review, oftewel audit. Visitaties is een andere vorm om de kwaliteit hoog te houden. Hierbij komen collega’s uit de eigen wetenschappelijke vereniging op ‘visite’, en zij beoordelen de geschiktheid van een ziekenhuis als opleidingsplaats van een bepaald specialisme.

Met de toenemende focus op de individuele patiënt zijn richtlijnen op basis van evidence-based medicine steeds belangrijker geworden. Met deze richtlijnen probeert men de zorg te objectiveren, maar het stuit soms op weerstand bij artsen. Vaak wordt een richtlijn samengesteld aan de hand van de huidige wetenschappelijke literatuur.

De kwaliteit van zorginstellingen wordt continu gemeten door een intern kwaliteitssysteem, en hierbij kan het elektronische patiëntendossier ook bijdragen. Daarnaast is er ook een externe vorm van kwaliteitsbeoordeling, en dit gebeurt in de vorm van accreditatie en certificatie. Accreditatie gebeurt door een strikt onafhankelijke instantie, terwijl certificatie gebeurt door vakgenoten. Een accreditatie wordt in Nederland uitgevoerd door het Nederlands Instituut voor de Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ).

Daarnaast wordt er de laatste jaren ook gerapporteerd over ervaringen door zorggebruikers, en dit gebeurt vaak aan de hand van de Consumer Quality-index (CQ-index). Hierbij wordt er systematisch gevraagd naar de ervaring van een zorgvrager met het desbetreffende ziekenhuis. Nu er meer marktwerking in de zorg wordt geïntroduceerd, vraagt de overheid ook steeds vaker naar een rapportage over de geleverde kwaliteit. De kwaliteit kan namelijk onder druk komen te staan met het huidige systeem. Nogmaals, de IGZ speelt een belangrijke rol in het bewaken van de kwaliteit van het Nederlandse zorgstelsel.

De patiënt is in feite de zwakkere partij in de relatie tussen zorgverlener en zorgvrager. De zorgverlener beschikt namelijk over veel meer informatie en deze beslist over de te nemen stappen. Tegenwoordig wordt er wel zeer veel waarde gehecht aan de autonomie van de patiënt, en ontstaat er vaker een soort onderhandelingsrelatie tussen de zorgverlener en de zorgvrager.

De rechten van de patiënt zijn in Nederland vastgelegd in een wet, en hierin loopt Nederland voor op een aantal omringende landen. Ook de informatieplicht van een zorgverlener is vastgelegd in de Nederlandse wetgeving. Patiënten kunnen in principe kiezen tussen verschillende zorgaanbieders, maar op dit moment gebeurt dit (nog) niet omdat er te weinig informatie over het aanbod en de kwaliteit van de zorg bestaat. Naast deze reden heeft de patiënt op een andere manier nog invloed op het zorgaanbod: de patiënt heeft namelijk de mogelijkheid om mee te beslissen over een bepaalde behandeling.

De WGBO, de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, bepaalt dat een patiënt recht heeft op privacy. Daarnaast heeft hij/zij recht op inzage in zijn/haar eigen medisch dossier. Als een patiënt een klacht heeft over de verleende zorg, kan deze zich wenden tot de zorgverlener zelf, en in vier van de tien gevallen leidt dit tot een oplossing. Ook kan er bemiddeld worden door een vertrouwenspersoon, of een patiënt kan zich wenden tot een klachtencommissie. Ten slotte kan een patiënt ook naar de tuchtrechter stappen.

Ter illustratie van de effectiviteit van de Nederlandse gezondheidszorg kunnen enkele feiten worden opgesomd:

· De opkomst bij een bevolkingsonderzoek behoort tot de hoogste ter wereld.

· Het aantal vermijdbare ziekenhuisopnamen is zeer laag.

· De vijfjaarsoverleving bij kanker is vergeleken met andere landen hoog.

· De sterfte aan een acuut myocardinfarct binnen 30 dagen na het optreden van het infarct, is ongeveer tweemaal zo hoog als in Zweden.

In Nederland zijn in 2004 ruim 1700 gevallen van sterfte voorgekomen die te voorkómen waren geweest. Er is nu een systeem met prestatie-indicatoren ingesteld, waarbij een ziekenhuis bijvoorbeeld het aantal wondinfecties na operatie moet rapporteren, en dan kan dit getal vergeleken worden met andere ziekenhuizen. Ook de prevalentie van decubitus is zo’n prestatie-indicator. Op het punt van de ervaren patiëntveiligheid door de burgers zelf scoort Nederland internationaal gezien hoog.

Meer dan 90% van de zorggebruikers vindt dat ze prettig worden benaderd. In het kader van patiëntgerichtheid is dit een belangrijke prestatie-indicator. Ook het percentage mensen die aangeeft mee te kunnen beslissen over de behandeling is hoog: rondom de 75% van de zorgvragers, afhankelijk van de aandoening of situatie van de patiënt.

De betaalbaarheid en kosteneffectiviteit van de gezondheidszorg in Nederland

De kosten in de gezondheidszorg zijn afhankelijk van de hoeveelheid zorg die wordt geleverd (het volume) en de prijzen (de tarieven) die worden gehanteerd. In 2010 bedroegen de zorguitgaven ongeveer 86 miljard euro, en dit is bijna een verdubbeling ten opzichte van 2000. De ziekenhuissector vormt de grootste kostenpost, gevolgd door de ouderenzorg. De enorme stijging van de zorgkosten komt door het toename in het zorgvolume. Er wordt ten opzichte van vroeger veel meer zorg geleverd.

Het grootste gedeelte van de zorgkosten wordt betaald vanuit de Zorgverzekeringswet en de AWBZ. Het percentage van het nationale inkomen dat aan de gezondheidszorg wordt besteed, wordt ook wel de zorgquote genoemd. Vooral in een economische recessie, waarin we op dit moment zitten, is dit een hoog getal, want alhoewel de economie niet groeit, groeien de zorguitgaven wel.

Of de zorg betaalbaar blijft, hangt af van hoeveel wij de gezondheidszorg waarderen in relatie tot de hoeveelheid geld die wij eraan besteden. De extra zorguitgaven kunnen eventueel leiden tot een verbetering van de volksgezondheid en daarmee tot minder kosten, maar waarschijnlijk is er in de afgelopen jaren ook ondoelmatigheid geweest. Qua doelmatigheid op macroniveau presteert Nederland even goed als andere westerse landen.

Er zijn op dit moment drie manieren waarop de politiek de zorgkosten probeert terug te dringen:

· Scherpere zorginkoop door verzekeraars

· Verkleining van het basispakket

· Meer eigen betalingen (bijvoorbeeld door verhoging van het ‘eigen risico’)

De zorgverzekeraar onderhandelt met de zorgaanbieders over hun vergoedingen. Wetgeving stelt een maximum aan de vergoedingen, maar geen minimum: zorgverzekeraars kunnen proberen lagere vergoedingen te eisen in onderhandelingen met zorgaanbieders. Opvallend hierin is dat de prijzen van geneesmiddelen de laatste jaren sterk zijn gedaald door de sterke onderhandeling van zorgverzekeraars. Helaas is het aantal voorgeschreven recepten gestegen, dus dit vormt een aangrijpingspunt voor het verder terugdringen van de zorgkosten.

Welke vormen van zorg binnen het basispakket vallen, bepaalt de overheid. In tijden van recessie breekt altijd de discussie los over de pakketsamenstelling en welke zorg zo essentieel is dat deze vergoed moet worden. Echter, de verkleining van het pakket heeft meer invloed op de solidariteit dan op de betaalbaarheid van de zorg. Er kan besloten worden om weinig effectieve behandelingen uit het pakket te halen. Bij weinig effectiviteit moet dan gedacht worden aan het aantal QALY’s, quality-adjusted life years, dat een bepaalde behandeling oplevert. Zo is tegenwoordig de grenswaarde voor een collectief verzekerde ingreep op 80.000 euro per QALY gelegd, als het gaat om een zeer ernstige ziekte. Als de ziektelast lager ligt, moet er ook sprake zijn van een lagere grenswaarde voor de kosteneffectiviteit.

In de categorie ‘eigen betalingen’, naast de verplichte ziektekostenpremie, vallen het ‘eigen risico’ en de ‘eigen bijdrage’. Het eigen risico houdt in dat dit bedrag eerst betaald moet worden door de zorgvrager, alvorens de verzekeraar de kosten betaalt. De eigen bijdrage is specifiek voor een behandeling, en bij zo’n behandeling betaalt een patiënt een gedeelte of een percentage zelf. Het grote nadeel van eigen betalingen is dat ze de toegankelijkheid van de zorg voor mensen met een lager inkomen kunnen beperken.

MTE 1 – De GGD

Een directeur van de GGD is een AMG. De AMG is één van de specialisten in de sociale geneeskunde, naast de bedrijfsarts en de verzekeringsarts. Arbo-arts is geen beschermde titel. Er zijn totaal 33 specialismen, waarvan 27 klinisch specialismen. De laatste 3 zijn huisarts, de specialist ouderengeneeskunde (‘verpleeghuisarts’) en de arts voor verstandelijk gehandicapten. Indien een huisarts een patiënt vindt met een meldingsplichtige infectieziekte, moet een huisarts dit melden. Hetzelfde geldt indien huisartsen een epidemie van bijvoorbeeld overgewicht constateren. Indien dit gemeld wordt, wie moet dit dan oppakken? Dit is de taak van de GGD. Hoe is de GGD tot stand gekomen, waarom bestaat de GGD en wat doet zij nu? Dat is de centrale vraag van dit college.

De wet publieke gezondheid (WPG)

In Nederland is de overheid verantwoordelijk voor de gezondheid van haar burgers, dit is grondwettelijk geregeld. Dit is verder uitgewerkt in de wet publieke gezondheid (WPG). Deze wet stelt dat het college van burgemeester en wethouders (B&W), samen met de minister van Volksgezondheid, verantwoordelijk is voor de gezondheidszorg en rampenbestrijding, ook moeten zij inzicht hebben in de lokale gezondheidssituatie. Deze informatie moeten zij vierjaarlijks analyseren en op basis hiervan een gezondheidsplan opstellen. Doel van dit gezondheidsplan is preventie en dus bewaken van gezondheid. Ook zijn zij verantwoordelijk voor medisch milieukundige zorg, technische hygiënezorg en psychosociale hulp bij rampen. Ten slotte moeten zij het gezondheidsaspect meenemen in alle bestuurlijke beslissingen.

Naast deze regels, is er ook een apart artikel voor de jeugd- en later ook de ouderengezondheidszorg (geïntroduceerd door de Socialistische Partij). Het college moet ontwikkelingen volgen en signaleren; een voorbeeld hiervan is het monitoren van bijvoorbeeld overgewicht of alcoholgebruik in deze groepen en het in kaart brengen van de zorgbehoefte. Het college moet ziekte voorkomen of vroegtijdig opsporen, daarnaast moet zij het rijksvaccinatieprogramma aanbieden. Dit laatste geldt uiteraard alleen voor jongeren, de griepvaccinatie valt hier niet onder. Uit deze wetgeving zijn de consultatiebureaus ontstaan. Sommige ouderen zouden ook een consultatiebureau willen, het is echter nog onduidelijk welke behoefte een dergelijk initiatief zou vervullen.

De infectieziektenwet valt ook onder de wet publieke gezondheid en houdt in dat het college verantwoordelijk is voor preventie en bestrijding van bepaalde infectieziekten. De burgemeester (niet perse een arts!) geeft leiding aan het bestrijden van infectieziekten (bij B1, B2 en C infectieziekten). De burgemeester dient dus in te grijpen indien er een epidemie van de bof onder studenten uitbreekt. Dit is inclusief bron- en contactopsporing. Bij A geeft de voorzitter van de veiligheidsregio leiding. De veiligheidsregio is een samenwerkingsverband van gemeenten. Hierin is de GHOR werkzaam: de geneeskundige hulpverleningsorganisatie in de regio, deze is verantwoordelijk bij rampen en crisisbeheersing. Doen alleen de regie.

Ontstaan van de GGD

Zoals hiervoor te zien, zijn er nogal wat taken voor medisch niet-inhoudelijke ambtenaren. Hier heeft de WPG in voorzien door in artikel 14 te stellen dat de opgedragen taken moeten worden uitgevoerd door een gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD). Een GGD dient adviezen te geven, waarop het college haar beslissingen kan nemen. Het college is ook verplicht (art. 16) om advies te vragen. Uiteindelijk bepaalt het college wat er gebeurt. De GGD is een samenvoeging van de gemeentelijke dienst, die vroeger verantwoordelijk was voor het schoon houden van de stad, en de gemeentelijke gezondheidsdienst. Om die reden heet de GG&GD Utrecht nog steeds zo. Het staat onder leiding van de directeur publieke gezondheid, die ook directeur van de GHOR is.

Opbouw GGD

Het bestuur van de GGD wordt gevormd door de wethouders volksgezondheid van de deelnemende gemeentes (algemeen bestuur). Vanuit deze bestuurders wordt een dagelijks bestuur en een voorzitter aangewezen. De directeur wordt gekozen door het algemeen bestuur. De directeur is een manager en het gezicht naar het publiek van de GGD. De directeur mag echter, in tegenstelling tot de bestuurders, alleen uitspraken doen op basis van de beschikbare evidence. Politieke kleur mag dus niet meespelen in beslissingen of uitspraken. De directeur staat aan het hoofd van de personen die de WPG gaan uitvoeren, d.w.z. de afdeling infectieziektenbestrijding, de afdeling medische milieukunde, etc.

In de dagelijkse praktijk gaat het als volgt:

- De overheid publiceert een landelijke preventienota, hierin staan problemen gerapporteerde als alcoholgebruik, diabetes, gebrek aan beweging, roken en depressieve/angststoornissen. Opgesteld door het RIVM naar het VTV (volksgezondheid toekomst verkenning).

- De gemeente neemt deze informatie en de adviezen van hun GGD mee in een plan dat zij opstellen.

- De inspectie voor de gezondheid controleert de kwaliteit en uitvoering van deze plannen.

De arts Rudolf Virchow (bekend van zijn trias van oorzaken van trombose) stelde: ‘Politiek is geneeskunde in het groot’. Tot op de dag van vandaag is deze stelling goed te verdedigen. Gezondheid is de resultante van de manier waarop wij de samenleving inrichten. Het is een waarde die in alle (of: de meeste) beslissingen van het kabinet, maar ook in de beslissingen van provincies en gemeenten meespeelt. De individuele gezondheidszorg vangt eigenlijk op waar wetgeving of bestuur niet tegen kan beschermen. Er speelt zich dus meer gezondheidszorg af buiten het ziekenhuis dan je in eerste instantie zou verwachten.

Een voorbeeld van wat de GGD organiseert:

Scholieren in de gemeente Oudewater fietsen dagelijks naar Woerden, echter over de provinciale weg waar ook auto’s rijden. Het gevolg hiervan is veel ongelukken, gebruik van de traumahelikopter en operaties. De GGD constateert dat dit gebeurt en wil daarom een apart fietspad aanleggen. Discussie: welk geld moet er gebruikt worden? Geld van de gemeente of geld van de provincie? Na 6 jaar discussie en overleg is er eindelijk een weg aangelegd, waardoor ook levens gered worden. Hier beïnvloedt de GGD dus de gezondheid.

Andere voorbeelden zijn het verbeteren van luchtkwaliteit (fijnstof-criteria), waterkwaliteit, voedsel- en warenautoriteit (controleren kwaliteit van voedsel) en ingrijpen bij rampen.

Verplichte stof bij MTE 1 - GGD

Gezondheidszorg rondom de bevolking: publieke gezondheidszorg

De publieke gezondheidszorg wordt vaak door de overheid betaald en ook uitgevoerd. Het grootste gedeelte hiervan zijn preventieve interventies. Afhankelijk van de aard van een gezondheidsprobleem, kan de preventieve interventie het beste op lokaal, nationaal of internationaal niveau plaatsvinden. De lokale overheden, waaronder gemeenten, spelen een zeer belangrijke rol in Nederland bij de organisatie en het uitvoeren van de publieke gezondheidszorg.

GGD: Gemeentelijke gezondheidsdienst

Aan het einde van de jaren tachtig van de 20^e eeuw bestond er pas een dekkend netwerk van gezondheidsdiensten in Nederland. De Wet publieke gezondheid (Wpg) vormt het wettelijke kader voor deze gezondheidsdiensten, die op gemeentelijk niveau georganiseerd worden. In de praktijk komt het erop neer dat verschillende gemeenten vaak één GGD, een gemeentelijke gezondheidsdienst, in stand houden. De belangrijkste taken van een GGD zijn preventief van aard.

De GGD onderzoekt onder andere de gezondheidssituatie van de populatie waarvoor de GGD functioneert. Tenminste één keer per vier jaar moet een GGD gegevens verzamelen op een landelijk gelijkvormige wijze, zodat de gezondheidsverschillen tussen bepaalde gebieden in Nederland objectief geanalyseerd kunnen worden. Daarnaast adviseert de GGD de gemeente over ontwerpbesluiten die effecten kunnen hebben op de volksgezondheid. De GGD functioneert ook als adviserende instelling voor gebouwen of faciliteiten waar een verhoogd risico bestaat op de verspreiding van micro-organismen.

De GGD moet een inventarisatie maken van situaties waarin bewoners worden blootgesteld aan schadelijke milieufactoren. Ook bij rampen, of (dreigende), ernstige milieu-incidenten heeft een GGD een cruciale adviserende rol aan de gemeentelijke bestuurders. Volgens de Wet publieke gezondheid ligt de verantwoordelijkheid voor de bestrijding van infectieziekten bij de burgemeester. Hierin vormt de GGD wederom de adviserende en executieve dienst. Als er sprake is van een landelijke uitbraak van een infectieziekte wordt de regie vaak in de handen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gelegd. Ook in het geval van groep-A-ziekten, zoals polio, pokken en SARS, wordt de verantwoordelijkheid direct bij de minister gelegd.

Het vóórkomen van bepaalde infectieziekten, de zogenaamde aangifteplichtige ziekten, moet worden gemeld bij de plaatselijke GGD. Een ziekte uit de groep-A-ziekten moet zo snel mogelijk worden gemeld bij de GGD, terwijl de ziekten uit de groep-B-ziekten binnen 24 uur gemeld moeten worden. De GGD geeft deze melding in de praktijk door aan het Centrum Infectieziektebestrijding. Hierbij moet worden vermeld dat seksueel overdraagbare aandoeningen niet aangifteplichtig zijn. Vervolgens wordt er vaak ‘bron- en contactopsporing’ verricht, waarbij zowel de bron als de eventuele contacten onderzocht en geïsoleerd worden. Ook economische factoren spelen een rol bij het beperken van de uitbreiding van een infectieziekte, zoals gezien kan worden bij een Q-koorts-epidemie.

Bij de bestrijding van tuberculose heeft de GGD ook een curatieve taak, want het behandelt patiënten met tuberculose. Specifieke risicogroepen, zoals mensen die zich minimaal drie maanden in Nederland willen vestigen en uit een land met een hoge prevalentie van tuberculose komen, of drugsverslaafden en gedetineerden, worden systematisch gescreend. Patiënten met een open tuberculose zijn besmettelijk, en op dat moment wordt er ook in de ‘tweede ring’ gezocht naar mensen die (intensief) contact hebben gehad met de patiënt.

Tegenwoordig worden de niet-preventieve taken binnen een gemeente uitbesteed aan andere instanties dan de GGD. Zo wordt bij de psychiatrische crisisdienst de GGZ, de geestelijke gezondheidszorg, ingeschakeld. De GGD vervult wel een rol op het gebied van forensische taken, en het verstrekken van ambulancezorg. De GGD valt onder de sociale geneeskunde, maar vaak zijn er zeer veel verschillende specialisten werkzaam bij de organisatie.

Organisaties binnen de nationale gezondheidszorg

Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is bestuurlijk gezien verantwoordelijk voor preventie in Nederland. Andere ministeries, waaronder het ministerie van Infrastructuur en Milieu, en het ministerie van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie, spelen ook een belangrijke rol binnen de publieke gezondheidszorg. Het RIVM, het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, doet onderzoek op het gebied van volksgezondheid en milieu. Hierna worden de resultaten publiekelijk gepubliceerd.

Internationale organisaties binnen de nationale gezondheidszorg

Bij ziektepreventie op een globaal niveau is de World Health Organization (WHO) de belangrijkste instantie. Zij monitoren de verspreiding van infectieziekten en maken protocollen voor de preventie ervan. Daarnaast maakt de organisatie classificatiesystemen, waaronder de International Classification of Diseases and Causes of Death, waarmee vrijwel ieder land de doodsoorzaken van de overledenen indeelt. Tegenwoordig begint de WHO zich ook steeds meer te richten op niet-besmettelijke ziektes, die in de Westerse wereld na de epidemiologische transitie ontstonden. Ook de Europese Unie heeft steeds meer invloed op het gebied van Europese gezondheidsbescherming, en hiermee heeft ook Nederland te maken.

MTE 2 – Gezondheidsrecht

Als onderdeel van de CANMeds wordt de arts ook geacht het recht te kennen en volgens dat recht te handelen, zich toetsbaar op te stellen, fouten van zichzelf en van anderen te herkennen, deze te bespreken en eventueel te melden. Hiervoor is gezondheidsrecht ook in het raamplan opgenomen.

Voorbeeldcasus wet BIG

Een tandarts met een Pools diploma komt naar Nederland. Hij dient een aanvraag in voor inschrijving in het BIG-register, maar wordt afgewezen. Gevolg is dat hij geen titel mag voeren en geen voorbehouden handelingen mag verrichten op eigen initiatief. Als deze tandarts toch een praktijk opzet en de inspectie langskomt, vinden zij slechte hygiëne, verlopen/verboden medicatie in huis. Deze tandarts wordt gearresteerd.

Conform artikel 22 van de grondwet dient de overheid ‘maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid’. Om die reden zijn er in het heden en verleden verschillende wetten die de taken en bevoegdheden van de verschillende beroepen in de gezondheidszorg definiëren.

Sociaal grondrecht stelt dat de overheid zich bemoeit met de kwaliteit en financiële haalbaarheid van de zorg.

Geschiedenis

In 1865 stelt minister Thorbecke dat de geneeskunst voorbehouden moet zijn aan artsen die gestudeerd hebben (‘geneesheren’), i.t.t. ‘heelmeesters’, die met aderlating en andere ‘therapieën’ veel schade berokkenden. Dit voorbehoud werd vastgelegd in de Wet Uitoefening Geneeskunst (WUG). Dit zorgde voor bescherming van de geneeskunst; beroepsbescherming door monopolie voor geneesheren. Deze wet maakte echter dat verpleegkundigen (VPKn) en artsen in opleiding onbevoegd waren. Er werd besloten om de wet niet aan te passen, maar om alleen individuen te vervolgen bij schade. In 1878 werden tandartsen en verloskundigen toegevoegd aan de wet. Het systeem werkte echter niet door de verschillende overtredingen die geaccepteerd werden omdat bijvoorbeeld paramedici en verpleegkundigen in opdracht van artsen handelingen uit moesten voeren. In 1952 werd er wel een ‘verlengde arm constructie’ bedacht: iedereen die in opdracht van een arts voorbehouden handelingen uitvoerde mocht dit volgens deze aanpassing van de wet doen. Dit was echter nog steeds niet perfect. Daarnaast was ook het medisch tuchtrecht (1928) hopeloos verouderd. Inmiddels waren er in totaal 13 verschillende wetten over de zorgberoepen. Om die redenen werd er in 1973 een nieuw wetsvoorstel gemaakt: de wet Beroepen in de Gezondheidszorg (Wet BIG). Het doel was om alle erkende beroepen in de zorg op te nemen om consequent te kunnen zijn en de wirwar aan wetten te vervangen door een allesomvattende wet. In 1997 vervangt de wet BIG eindelijk de WUG. Nieuw hierin is dat er onderscheid wordt gemaakt in 8 zware en 16 lichte beroepen, en dat er modernisering is van het sterk verouderd tuchtrecht. Dit is ontstaan vanwege behoefte aan tuchtrecht en behoefte aan zelfstandige bevoegdheid voor voorbehouden handelingen. Voorwaarde is de opleidingseis. Gevolgen zijn: recht op voeren van een beroepstitel, zelfstandig voorbehouden handelingen verrichten en het tuchtrecht.

De Wet BIG

De wet omvat acht ‘grote’ beroepen en zestien ‘kleinere’ beroepen. De acht grote beroepen omvatten o.a. artsen, apothekers, verpleegkundigen. Deze beroepen moeten o.a. een eigen beroepsvereniging en tuchtsysteem hebben en controle uitvoeren op de kwaliteit van de zorg. Deze beroepen mogen op eigen initiatief (bepaalde) voorbehouden handelingen uitvoeren. Alle beroepen binnen de wet BIG hebben een beschermde titel. Op dit moment wordt er ook een artikel geschreven dat physician-assistants (PA’s) toelaat in de wet BIG. Enkele artikelen worden belicht:

- Art. 1: Wat is individuele gezondheidszorg (IG)? Handelingen gericht op de individuele gezondheidszorg. Dus alles wat artsen doen.

- Art. 3: Bepaalde beroepsbeoefenaars (452.000 beroepsbeoefenaars in Nederland) moeten worden opgenomen in een openbaar register, vanwege de titelbescherming. Arts, tandarts, apotheker, GZ-psycholoog, psycho- en fysiotherapeut, verlos- en verpleegkundige. Hierin staan persoonsgegevens, specialisme en ook eventuele opgelegde tuchtmaatregelen (tot 5 jr. Na dato). Men moet zich na het artsexamen laten registreren, wordt gedaan door de KNMG. Er is overheidsbemoeienis omdat gezondheidszorg een sociaal grondrecht is. Tuchtmaatregelen zijn een waarschuwing of berisping, geldboete (Max. €4.500,-), schorsing voor max 1 jaar, eventueel voorwaardelijk, gedeeltelijke ontzegging uitoefening beroep, d.w.z. niet meer mogen uitvoeren van bepaalde voorbehouden handelingen, schrappen uit het BIG-register, d.w.z. het beroep niet meer mogen uitoefenen. Indien een klacht gegrond wordt verklaard is het tuchtcollege niet verplicht om een maatregel op te leggen. Per jaar zijn er 1600 klachten, waarvan 12-13% gegrond wordt verklaard. Men denkt nu dat er te lichte klachten bij het tuchtcollege worden ingebracht, daarom is er nu een evaluatie van de commissie. Het BIG nummer van beroepsbeoefenaren moet duidelijker en meer gebruikt worden en er moet meer opgetreden worden tegen misleidende titels.

o Een inschrijving wordt doorgehaald als:

§ Overleden.

§ Op verzoek van ingeschrevene.

§ Onder curatele gesteld of door strafrechter ontzet uit recht beroep uit te oefenen.

§ Als gevolg van een tuchtrechtelijke maatregel.

§ Nieuw: als dat voortvloeit uit een buitenland gegeven rechterlijke, tucht of bestuur beslissing op grond waarvan ingeschrevene zijnberoep in het land waar de beslissing is gegeven tijdelijk of blijvend geheel niet mag uitoefenen.

o Weigering inschrijving (limitatief, geen beleidsvrijheid minister):

§ Aanvrager voldoet niet aan opleidingseisen.

§ Curatele vanwege geestelijke stoornis.

§ Strafrechtelijke ontzetting het betreffende beroep uit te oefenen.

§ Tuchtrechtelijke doorhaling/ontzegging van het recht ingeschreven te worden.

- Art. 8: Periodieke herregistratie: na 5 jaar in principe doorhaling, tenzij voldaan aan uren eis van 2080 uren per 5 jaar.

- Art. 14: Specialismen: arts (33), tandarts (2: kaakchirurg, orthodontist), VK-specialismen (5): preventieve, acute, intensieve en chronische zorg bij somatische aandoeningen, en GGZ.

- Art. 34: Titelbescherming voor 16 paramedische beroepen: heilgymnast-masseur, diëtist, logopedist, ergotherapeut, oefentherapeut, podotherapeut, apothekersassistent, radiodiagnostische laborant, radiotherapeutisch laborant, tandprotheticus, VIG, optometrist, huidtherapeut, klinisch fysicus.
Zij hebben geen register en dus geen herregistratie, geen tuchtrecht en ook geen bevoegdheid om voorbehouden handelingen zelfstandig (dus niet in opdracht) uit te voeren. Staan dus niet in het BIG-register.

- Art. 36: Dit artikel somt de voorbehouden handelingen op en beschrijft ook welke beroepen deze zelfstandig mogen uitvoeren. Er zijn drie bevoegdheden:

o Zelfstandig bevoegd: arts, tandarts, verloskundige.

o Opdracht gebonden bevoegd: eenieder mag deze handelingen uitvoeren ‘in opdracht van’, indien bekwaam geacht door zichzelf en opdrachtgeven en mogelijkheid tot meekijken en aanwijzingen opdrachtgever. Daarmee stelt dit artikel ook: indien iemand weigert om een handeling uit te voeren indien deze zichzelf niet bekwaam acht, is er geen sprake van ‘werkweigering’, maar van onbekwaamheid en daardoor onbevoegdheid, dit is strafbaar. Alleen het uitschrijven van geneesmiddelen mag nooit in opdracht van gebeuren. Eenieder is dus bevoegd indien ‘redelijkerwijs mag worden aangenomen dat zij beschikken over de bekwaamheid die is vereist voor’ de voorbehouden handeling. Indien iemand jaarlijks eenmaal een hoog-specialistisch ingreep uitvoert kan worden aangenomen dat diegene niet bekwaam en dus bevoegd is, hoewel diegene dit zelf wel kan vinden.

o Functioneel bevoegd (zie art. 39).

o Voorbehouden handelingen: heelkundige handelingen, verloskundige handelingen, endoscopieën, catheterisatie, injecties, puncties, onder narcose brengen, gebruiken radioactieve stoffen/toestellen die ioniserende stralen uitzenden, electieve cardioversie, defibrillatie, elektroconvulsieve therapie, steen vergruizing, handelingen met geslachtscellen en embryo’s, voorschrijven geneesmiddelen.

- Art. 36a: toegevoegd in 2011. De wet BIG in deze vorm belemmert het verdelen van de taken van de arts. Om die reden worden PA’s en VPK-specialisten toegevoegd aan de zelfstandig bevoegden voor enkele van de voorbehouden handelingen. De PA’s gaan ook onder het tuchtrecht vallen, omdat de VPK-specialisten hier ook al onder vallen.

- Art. 39: stelt dat sommige beroepen functioneel zelfstandig bevoegd zijn, d.w.z. zij mogen handelingen uitvoeren op basis van een door een bevoegd persoon opgesteld protocol. Voorbeeld is de ambulance-VPK of de mondhygiënist.

- Art. 40: tegenhanger van de KwZ. KwZ is voor zorgaanbieder (instelling). Art. 40 is voor solistisch werkende art. 3 en art. 34. Het bewaakt verantwoorde zorg d.m.v. systematische kwaliteitsbewaking, etc. Het zorgt voor technische uitrusting, dossiervorming en waarnemingsregeling.

o De kwaliteitswet zorginstellingen: de door zorginstellingen geleverde zorg moet van goed niveau, doelmatig en klantgericht zijn. Om de kwaliteit van zorg te meten zijn zorginstellingen verplicht om bepaalde vragenlijsten af te laten nemen door patiënten.

Strafbepalingen:

- Art. 96: veroorzaken van schade is strafbaar. Iemand die niet BIG-geregistreerd is, of iemand die buiten zijn deskundigheidsgebied werkt wordt gestraft met maximaal 3 maanden hechtenis of een geldboete. Conform art. 96 a en b kan de Officier van Justitie iemand bevelen een handeling niet meer uit te voeren. Dit is ingevoerd om iemand die ‘grote brokken’ maakt meteen te kunnen stoppen.

- Art. 97: iemand die niet bevoegd is en toch een voorbehouden handeling uitvoert wordt bestraft met maximaal 3 maanden of geldboete van de 3^e categorie (€7800,-).

- Iemand die ten onrechte een titel voert kan worden bestraft met een geldboete van maximaal €6700,-.

Kwaliteitscontrole

De inspectie voor de gezondheidszorg ziet toe op de naleving van de wetten en beschikt over de bevoegdheden om dit te kunnen doen (waaronder recht op inzage dossiers). De inspectie kan ook een bevel geven aan een beroepsbeoefenaar. Indien dit niet wordt nagekomen, kan de minister dwang geven. Het is mogelijk om tegen een dergelijke maatregel in hoger beroep te gaan bij de Raad van State.

De coassistent

Er is weinig jurisprudentie over coassistenten beschikbaar. Een coassistent die met een kater op OK staat, kan gestraft worden indien hij hierdoor schade veroorzaakt. Hierbij is namelijk sprake van opzet. Schade die wordt veroorzaakt doordat een arts onvoldoende luistert naar het verslag van de coassistent, of die wordt veroorzaakt doordat een coassistent een bepaalde bevinding mist in anamnese of lichamelijk onderzoek valt wel onder de verantwoordelijkheid van de begeleidend arts.

De AIOS

We zien tegenwoordig dat veel meer verantwoordelijkheden worden doorgeschoven naar (veelal de oudere) AIOS. Er is nog geen wetgeving over de positie van de AIOS in het recht. Wel zijn er een aantal casus bekend van AIOS die op eigen initiatief handelingen verrichten met negatieve gevolgen voor patiënten. Men is toen uitgegaan van de bekwaamheid die verwacht wordt op basis van de duur van de opleiding van een AIOS. Handelingen die zij conform het opleidingsniveau moeten kunnen uitvoeren mogen zij ook daadwerkelijk op eigen initiatief uitvoeren. Een handeling waarvoor zij nog niet bekwaam worden geacht moet in ieder geval overlegd worden en eventueel uitgevoerd onder supervisie van de begeleidende specialist. Zij zijn dus nog niet zelfstandig bevoegd voor deze handelingen en de supervisor is niet verantwoordelijk als er iets misgaat als zij toch zelfstandig een dergelijke handeling uitvoeren.

Verplichte stof bij MTE 2 – Gezondheidsrecht

Gezondheidsrecht

Het gezondheidsrecht omvat wetgeving uit de publieke sector die ook van toepassing is op de gezondheidszorg, en een tak van wetgeving die specifiek is ontwikkeld voor de gezondheidszorg. Voorbeelden uit de eerste categorie zijn de Wet bescherming persoonsgegevens, en strafrechtelijke bepalingen inzake dood door schuld. De tweede categorie omvat bijvoorbeeld de WGBO, de Wet op de geneeskundige behandelingsoverkomst, en de Wet BIG, de Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg.

Het gezondheidsrecht kent twee belangrijke pijlers: het recht op zelfbeschikking en het recht op gezondheidszorg. Er kunnen redenen zijn om deze rechten in te perken, bijvoorbeeld in het belang van de samenleving. Een voorbeeld hiervan is een psychiatrische patiënt die gevaar veroorzaakt door zijn/haar stoornis, en op grond hiervan zijn/haar recht op zelfbeschikking verliest.

Voor een inperking van één van de twee grondprincipes van het gezondheidsrecht moeten goede redenen bestaan. Daarbij spelen enkele juridische begrippen een rol:

· Proportionaliteit: er moet een redelijke verhouding bestaan tussen het middel en het doel

· Subsidiariteit: de minst ingrijpende maatregel moet gekozen worden

· Doelmatigheid: de maatregel met de minst negatieve werking ten opzichte van de behaalde winst ligt voor de hand om gekozen te worden.

De wetgeving die van invloed is op de gezondheidszorg kan worden onverdeeld in drie categorieën: internationale verdragen van de Europese Unie, de grondwet, en overige nationale wetgeving.

Voor de ontwikkeling van het gezondheidsrecht is jurisprudentie van groot belang. Dit zijn rechterlijke uitspraken in vergelijkbare rechtszaken, en rechters doen hier vaak een beroep op als zij in een vergelijkbare rechtszaak uitspraak moeten doen. Als er een geschil bestaat in de gezondheidszorg hangt het af van de aard van het conflict door welke rechter de zaak wordt behandeld:

· Tuchtrechter: deze rechter beoordeelt een zaak als het gaat om het eventueel overschrijden van beroepsnormen

· Civiele rechter: deze rechter wordt ingeschakeld op het moment dat een patiënt schade heeft geleden en een vergoeding eist.

· Strafrechter: op het moment dat een zorgverlener mogelijkerwijs een strafbaar feit heeft gepleegd, zal de strafrechter de zaak behandelen.

· Bestuursrechter: deze rechter behandelt zaken waarin een burger tegenover de overheid staat.

Het tuchtrecht is geregeld in de Wet BIG. De volgende beroepsgroepen vallen onder het tuchtrecht: artsen, tandartsen, apothekers, gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten, verloskundigen en verpleegkundigen. Per jaar worden er ongeveer 1400 tuchtklachten behandeld door de tuchtrechter, waarin de klacht in 30% van de gevallen gegrond wordt verklaard. De tuchtrechter lijkt vooral waarde te hechten aan de beroepscode en de gedragsregels van de beroepsgroep.

Rechten van patiënten worden onderverdeeld in inhoudelijke en procedurele rechten. Inhoudelijk heeft een patiënt recht op informatie, privacy en inzage in zijn/haar eigen medisch dossier. Deze rechten zijn geregeld in de WGBO. Procedureel gezien heeft de patiënt recht om een klacht in te dienen, waarbij de zorgaanbieder verplicht is om een klachtencommissie op te zetten.

In de Wet BIG zijn een aantal zaken wettelijk verankerd:

· De registratie van bepaalde beroepsgroepen (zie ook hierboven).

· De ‘voorbehouden handelingen’, oftewel handelingen die alleen door of in opdracht van een arts uitgevoerd mogen worden.

· Het tuchtrecht.

· De mogelijkheid van een beroepsbeoefenaar uit een ander land om in Nederland aan de slag te kunnen.

Onderzoek dat valt onder de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen mag alleen worden verricht na goedkeuring door een medisch-ethische toetsingscommissie (METC).

bijlage_sociale_geneeskunde_week_1_0514.pdf

Week 2

De tekst uit de casus en vragen in de werkgroepen is afkomstig uit het Blokboek Geneeskunde en Maatschappij, CRU2006, Master jaar 2, cursusjaar 2013-2014.

Samenvattingen van de verplichte leerstof zijn afkomstig uit Mackenbach J.P. & van der Maas P.J., Volksgezondheid en Gezondheidszorg, Reed Bussiness Amsterdam, 6^e druk, 2012.

HC 2.1 – Preventie

Er wordt ongeveer 93 miljard euro per jaar (15,4% van het bruto binnenlands product) aan zorg uitgegeven, in 2002 was het 12,5% van het bbp: deze stijging komt met name door ziekenhuis en ouderenzorg. Ongeveer 3 miljard van het totaal wordt uitgegeven aan preventie (e hoogste percentage BBP aan zorg, maar we hebben wel een zeer lage eigen bijdrage.

Oorzaken voor groei van de uitgaven:

- Stijging levensverwachting (vergrijzing), 15%.

- Prijsstijgingen: 35%.

- Overig: 50%.

o Groei aantal patiënten.

o Technologische ontwikkeling.

o Verruimde indicaties.

Voor vaccinatie worden de criteria van de gezondheidsraad gebruikt en voor screening de criteria van Wilson en Junger. Het economische criterium voor vaccinatie is dat de verhouding tussen kosten en gezondheidswinst gunstig is in vergelijk met andere mogelijkheden om ziektelast te reduceren. Bij screening is dit criterium dat de kosten van bevolkingsonderzoek (inclusief behandeling van de ontdekte patiënten) in redelijke verhouding moeten staan tot de beschikbare fondsen voor de volksgezondheid. Dit criterium is wat vager dan het gebruikte criterium voor vaccinatie. Economisch wordt er gestreefd naar een zo groot mogelijke gezondheidswinst per bestede euro.

De kosten van de gezondheidszorgen stijgen sterk. Er is toenemend belangstelling voor doelmatigheidsonderzoek. Dit komt o.a. door de ontwikkeling van medische technologie; uitbreidingen op bestaande arsenaal zijn vaak kostbaar. Daarnaast is er de (financiële) onmogelijkheid om alles aan te bieden wat medisch-technisch gezien mogelijk en misschien zinvol is. Er is steeds meer evidence-based medicine.

Medical/Health Technology Assessment (MTA/HTA) is breed multidisciplinair evaluatie onderzoek waarbij behalve naar economische aspecten ook naar ethische, juridische organisatorische aspecten van nieuwe medische technieken wordt gekeken.

Economische evaluatie/doelmatigheidsonderzoek/kosteneffectiviteitsanalyse is meestal onderdeel van de MTA. Het is vergelijkend onderzoek van 2 of meer gezondheidszorgvoorzieningen/medicijnen/preventie interventies. De nieuwe interventie wordt vergeleken met een oude interventie bij hetzelfde zorgprobleem.

De belangrijkste vraag bij economische evaluatie in de gezondheidszorg is als volgt: is de verbeterde gezondheidstoestand na de nieuwe interventie zodanig dat ze in verhouding staan tot de extra middelen die daarvoor nodig zijn, als we vergelijken met de oude interventie?

Het is belangrijk om te definiëren vanuit welk perspectief je dit bekijkt: het gezichtspunt van waaruit de economische evaluatie wordt gedaan bepaalt ook welke kosten en welke effecten meegenomen worde in de analyse:

- Gezondheidszorg perspectief: alleen kosten en effecten binnen de gezondheidszorg worden meegenomen (betalers perspectief, verzekeraars perspectief, ministeria VWS).

- Maatschappelijk perspectief: alle kosten!

We maken onderscheid in directe en indirecte kosten. Dit kan weer worden onderverdeeld in binnen de zorg en buiten de zorg.

Een kosteneffectiviteitsanalyse ofwel cost effectiveness analysis (CEA) kan worden omgezet in een ratio: netto kosten B – netto kosten A/effecten B – effecten A. Waarin B nieuw en A oud is. Dit is dus bij vergelijk van twee interventies. Deze ratio geeft aan welk bedrag nodig is (en dus niet meer aan andere goede zaken uitgegeven kan worden) om een extra eenheid van de uitkomstmaat te verkrijgen.

Alle uitkomstmaten die van belang zijn voor de technologie die bestudeerd wordt mogen worden meegenomen. Bijvoorbeeld: bij een anti-rook campagne kan je effectmaat het aantal stoppers zijn of bij een obesitas preventie programma kan dit het gewichtsverlies in kg zijn. Deze effecten zijn alleen niet vergelijkbaar, daarom wordt de quality adjusted life year (QALY) gebruikt. Dit is een maat die zowel survival als kwaliteit van leven verenigd (extra levensjaar in goede kwaliteit). Op de x-as wordt de duur van het leven uitgezet en op de y-as de kwaliteit van het leven. Deze worden omgezet in een cijfer lopend van 0 tot 1 (0=dood, 1=volledige gezondheid).

Er zijn verschillende instrumenten om de gezondheidstoestand te meten, hiervoor wordt vaak EQ-5D gebruikt. Hierbij wordt gekeken naar de volgende factoren: mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijnklachten en stemming. Het is een korte vragenlijst.

In het kosteneffectiviteitsvlak is er een as met extra kosten en een as met extra effecten, waarbij het 0 punt de vergelijkingsinterventie vertegenwoordigd. Wanneer de nieuwe maatregel slechter en duurder is, dan is het logisch dat dit niet geaccepteerd wordt en als de nieuwe maatregel effectiever en goedkoper is dan wordt deze uiteraard wel geaccepteerd. Meestal is het echter niet zo zwart wit en is de interventie duurder, maar wel effectiever of goedkoper, maar minder effectief. Er moet dus gekeken worden naar de verhouding tussen deze 2 factoren.

In Nederland wordt de richtlijn gebruikt dat er maximaal 80.000 euro per extra QALY besteed mag worden, dit betreft dan vooral ernstige aandoeningen, waarbij interventie zeer grote gezondheidswinst oplevert. In discussies wordt er daarom meestal uitgegaan van 20.000 extra QALY, het is echter niet volledig duidelijk waar de ziektelast dan precies moet liggen. Bij het RVP is 20.000 euro per QALY het absolute maximum. Ook bij nieuwe landelijke screeningsprogramma’s (kanker, SOA, infectieziekten) wordt er uitgegaan van 20.000 euro per QALY.

De Wereldbank geeft als richtlijn dat een QALY 3x het BNP per persoon in de bevolking mag kosten. In Nederland is het BBP 27.000 euro per hoofd van de bevolking, dus komen we aardig in de buurt van de 80.000 euro die we hanteren.

Het Nederlandse beleid omtrent hepatitis B richt zich vooral op risicogroepen, omdat het niet kosteneffectief was om de volledige bevolking hierin te betrekken. Later werd het echter wel kosteneffectief om de gehele bevolking hierin te betrekken, dit kwam onder andere doordat de vaccinaties goedkoper werden. Sinds oktober 2011 worden alle zuigelingen gevaccineerd voor hepatitis B.

Dus:

- Economische overwegingen spelen steeds vaker een overweging bij het gezondheidszorgbeleid rondom preventie.

- Besluiten moeten altijd op basis van goed onderzoek worden genomen, maar..

- Soms zijn andere overwegingen belangrijker:

o Publieke druk.

o Solidariteit, b.v. orphan diseases.

o Verdelingsaspecten (bijv. Hoge-lage SES).

o Budgetoverwegingen.

Verplichte stof bij Hoorcollege 2.1

Preventie: primair

In dit hoofdstuk staat preventie centraal. Preventie omvat alle maatregelen, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg, die de gezondheid proberen te beschermen door ziekte en andere gezondheidsproblemen te voorkómen. Gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming zijn andere termen die aan bod komen.

Begrippen

Preventie wordt onderscheiden in primaire-, secundaire- en tertiaire preventie. Hieronder wordt het verschil beschreven:

· Primaire preventie slaat op het voorkómen van een ziekte of aandoening door de oorzaken ervan te verminderen of te elimineren.

· Secundaire preventie is erop gefocust om een ziekte of aandoening in een zeer vroeg stadium te ontdekken, zodat vroege behandeling ingezet kan worden en de ziekte niet verergert.

· Tertiaire preventie gaat om het voorkómen of inperken van de consequenties van een gediagnosticeerde ziekte of aandoening.

Er zijn nog meer manieren om preventie in te delen, en in dit geval naar de doelgroep ervan. Zo is er een onderscheid tussen een collectieve- en opportunistische aanpak. Collectieve preventie richt zich op een totale bevolking of grote deelpopulaties daaruit, terwijl opportunistische preventie wordt toegepast wanneer de situatie zich voordoet. Een voorbeeld hiervan is een leefstijladvies bij een rokende patiënt wanneer deze op het spreekuur komt.

Een ander onderscheid kan worden gemaakt tussen preventie gericht op een totale populatie, de populatiebenadering, of op specifieke risicogroepen, de hoogrisicobenadering. Deze laatste aanpak verdient de voorkeur wanneer het relatieve risico op een bepaalde aandoening hoog is, maar de prevalentie ervan in de totale populatie laag is. De populatiebenadering is efficiënter als de situatie omgekeerd is. De preventieparadox is belangrijk in dit kader: een preventieve interventie die grote gezondheidswinst voor een populatie oplevert, levert voor ieder individu vaak weinig voordeel, en dit komt door het lage relatieve risico.

Preventie kan zich richten op gezondheidsbevordering, gezondheidsbescherming of ziektepreventie. Onder gezondheidsbevordering worden alle maatregelen die gezond gedrag bevorderen, bedoeld. Gezondheidsbescherming is gericht om mensen te beschermen tegen expositie aan risicofactoren. Een voorbeeld hiervan is het rookverbod in horecagelegenheden. Bij ziektepreventie staat vaak één ziekte centraal, en een voorbeeld hiervan is het vaccinatieprogramma dat wordt gehanteerd in Nederland.

Om preventieve maatregelen toe te passen, kunnen de volgende middelen gehanteerd worden: het gebruiken van overtuigende communicatiemiddelen, het creëren van voorzieningen die de preventieve maatregel makkelijk maken, en de implementatie van wet- en regelgeving. Om preventie toe te passen, moet er eerst een epidemiologische analyse geschieden, waarna risicofactoren op een bepaalde aandoening worden geanalyseerd. Tot slot moet er een bewezen effectieve interventie ontwikkeld worden, waarna deze toegepast kan worden in de samenleving.

Bevordering van de gezondheid

Gezondheidsbevordering omvat meer dan alleen voorlichting over de gezondheid. De term omvat ook het inzetten van middelen, voorzieningen en zelfs wetgeving om gezond gedrag te stimuleren. (On)gezond gedrag wordt bepaald door biologische en psychologische factoren. Er zijn vijf psychologische factoren te onderscheiden die van belang zijn bij gedrag ten opzichte van de eigen gezondheid: attitude, sociale invloeden, persoonlijke norm, ervaren controle en motivatie. Daarnaast hebben externe factoren, zoals de cultuur en sociaaleconomische factoren, invloed op (on)gezond gedrag.

Gedragsverandering verloopt via een aantal stappen: ongemotiveerd, gemotiveerd, actie en gedragsbehoud. Ongemotiveerde personen overwegen niet binnen afzienbare tijd met hun ongezonde gedrag te stoppen. Daarentegen willen gemotiveerde mensen wel degelijk hun ongezonde gedrag staken, maar voelen zij zich daartoe vaak niet in staat. Tijdens de actiefase is de persoon kortgeleden van gedrag veranderd, en bij gedragsbehoud is het ongezonde gedrag 6 maanden na verandering nog steeds gestopt. Gedragsadviezen kunnen publiekelijk, bijvoorbeeld via massamedia, of individueel gegeven worden.

Belangrijke thema’s in gezondheidsbevordering zijn roken, voeding, lichaamsbeweging en alcohol- en drugsgebruik:

· Roken: tegenwoordig wordt er veel voorlichting gegeven over de schadelijke effecten van roken. Daarnaast zorgt de Tabakswet voor een lagere verkrijgbaarheid van tabak, en zorgt het recent ingevoerde verbod op roken in horecagelegenheden voor een drastische vermindering van roken in openbare locaties. Daarnaast zijn er veel stoppen-met-rokenprogramma’s en vormen van nicotinesubstitutie om geleidelijk af te bouwen.

· Voeding: er is een richtlijn opgesteld door de Gezondheidsraad over een gevarieerde, gezonde voedingsgewoonte. Daarnaast heeft de huisarts een belangrijke rol om te proberen om ongezonde voedingsgewoonten van een patiënt te veranderen.

· Lichaamsbeweging: de norm voor gezond bewegen staat op minimaal vijf dagen per weel 30 minuten matig intensief te bewegen. Wederom vervult de huisarts een belangrijke rol om zijn patiënten te stimuleren om aan lichaamsbeweging te doen.

· Alcohol: de publieke voorlichting is voornamelijk gericht op matiging van alcoholgebruik en het voorkómen van het zogeheten ‘binge-drinking’ (comazuipen).

· Drugs: er wordt een onderscheid gemaakt tussen softdrugs en harddrugs. Het gebruik van beide categorieën is de laatste jaren stabiel gebleven in Nederland. Er wordt al vanaf jonge leeftijd goede voorlichting over drugs gegeven. Bij een verslaafde drugsgebruiker wordt in de regel gestreefd naar ontwenning.

Bescherming van de gezondheid

Bij gezondheidsbescherming staat niet de mens centraal, zoals bij gezondheidsbevordering, maar juist zijn/haar omgeving. Soms is het onderscheid echter niet duidelijk te maken. Gezondheidsbescherming maakt vaak gebruik van technische middelen, en hiervoor is wet- en regelgeving nodig. Ook financiële prikkels, zoals subsidies, worden gebruikt ter stimulatie van maatregelen die geschaard worden onder gezondheidsbescherming. Het bewijs van de effectiviteit van gezondheidsbescherming is duidelijk aanwezig. Enkele concrete maatregelen op het gebied van de gezondheidsbescherming worden hieronder beschreven:

· Drinkwatervoorziening en riolering: dit is waarschijnlijk de belangrijkste maatregel op het gebied van de volksgezondheid ooit.

· Voeding: het gaat hier vooral om het voorkómen van voedselvergiftiging, en het implementeren van goede controles bij de productie, distributie en verkoop.

· Waren: bij waren wordt vooral geprobeerd om het risico op verwonding of verstikking te beperken. De wetgeving hierbij wordt vaak in Europees verband geregeld en controles worden in Nederland uitgevoerd door de Voedsel- en Warenautoriteit.

· Luchtverontreiniging: twee factoren staan bij de meting van de luchtkwaliteit op de voorgrond, namelijk ‘fijn stof’ en ozon. Totale verwijdering van deze schadelijke stoffen kan leiden tot een verhoging van de levensverwachting met één jaar.

· Geluidsoverlast: geluidshinder heeft nog niet voldoende aandacht, alhoewel langdurige expositie aan hard geluid ernstige gezondheidsschade kan veroorzaken.

Preventie van specifieke ziektes

Bij het voorkómen van infectieziekten worden verschillende maatregelen toegepast. Hieronder worden schoon drinkwater (gezondheidsbescherming), voorlichting over hygiëne (gezondheidsbevordering), actieve immunisatie (ziektepreventie), etc. geschaard. Vaccinaties worden in Nederland uitgevoerd via het Rijksvaccinatieprogramma, en ongeveer 97% van de kinderen wordt gevaccineerd. Deelname is niet wettelijk verplicht. Het kleine percentage niet-gevaccineerden vormt geen gevaar voor verspreiding van een eventuele ziekte, want de 97% aan gevaccineerden genereert een groepsimmuniteit waardoor een infectieziekte zich niet kan verspreiden.

Bij de bestrijding van infectieziekten wordt er gebruik gemaakt van bron- en contactopsporing, en outbreak management. Bron- en contactopsporing wordt gebruikt bij individuele gevallen van zeer besmettelijke ziektes, zoals tuberculose en hepatitis B. Hierbij worden directe contacten zeer snel onderzocht op aanwezigheid van de ziekte. Als er sprake is van een (mogelijke) epidemische verspreiding van de ziekte wordt er outbreak management toegepast. Hierbij wordt er een team gevormd dat de bestrijdingsmaatregelen coördineert.

Eén gezondheidsbeleid van verschillende sectoren

Vaak is een nationaal gezondheidsprobleem te complex om via een ééndimensionale aanpak verbetering te bewerkstelligen. Een intersectoraal beleid, waarbij onder andere nationale, regionale en lokale overheden betrokken zijn, is essentieel. Een samenwerking tussen verschillende sectoren komt volgens de volgende stappen tot stand: vaststelling van het probleem, het geven van een richting aan de doelen die bereikt moeten worden, en structurering van de aanpak. Steeds vaker speelt Europa een rol bij intersectoraal gezondheidsbeleid.

De toekomst van primaire preventie

De grootste uitdaging ligt nog steeds op het gebied van het terugdringen van ongezonde leefgewoontes, waaronder roken, een slecht dieet, en overmatig alcoholgebruik. Evidence-based maatregelen om obesitas terug te brengen ontbreken, en onderzoek hiernaar is van groot belang. Daarnaast is het een idealistisch doel om de gezondheidsverschillen tussen de verschillende sociaaleconomische statussen terug te dringen. Ook moeten er innovatieve manieren van onderzoek uitgevoerd worden om de effecten van primaire preventie te beoordelen.

Secundaire preventie

Screening is een voorbeeld van secundaire preventie die op grote schaal wordt toegepast. Toch heeft screening ook zijn nadelen; onder andere is het niet voordelig voor een patiënt om met onzekerheden te zitten na een screening. Op kleine schaal gebeuren vormen van secundaire preventie continu in het ziekenhuis: een arts is erop gebrand om een aandoening in een zeer vroeg stadium bij de patiënt te constateren, zodat de gevolgen nog beperkt zijn.

Een theoretische benadering van het begrip screening

Screenen betekent ongeveer ‘zeven’: het scheiden van een groep mensen met een lage kans op een aandoening en mensen met een hoge kans op dezelfde aandoening. Screening is effectief in het preklinisch detecteerbare stadium. Screening wordt vaak toegepast bij hoog prevalente aandoeningen, omdat daarbij de meeste gezondheidswinst behaald kan worden. Als screening actief wordt ingezet bij grote groepen mensen in een populatie, spreken we van bevolkingsonderzoek.

Een screeningstest moet van goede kwaliteit zijn en hij moet een scheiding kunnen aanbrengen in test-positieven die verder onderzocht moeten worden, en test-negatieven die niet in een vervolgtraject hoeven. De kwaliteit van een test wordt bepaald door de betrouwbaarheid en de validiteit ervan:

· Bij betrouwbaarheid leidt het uitvoeren van dezelfde test onder dezelfde omstandigheden continu tot dezelfde uitslag. Deze uitslag hoeft niet per se correct te zijn, maar de essentie ligt bij betrouwbaarheid in de herhaalbaarheid van de uitslagen.

· Bij validiteit gaat het om de vraag of de test daadwerkelijk meet wat hij moet meten. Vaak wordt er bij het ontwikkelen van een nieuwe test vergeleken met een ‘gouden standaard’-test, waarvan bekend is dat deze meet wat hij moet meten.

Sensitiviteit en specificiteit spelen in dit kader ook een belangrijke rol. Sensitiviteit is het percentage positieve uitslagen van een test bij mensen die allemaal de ziekte hebben. Specificiteit is het percentage negatieve uitslagen van een test bij mensen die allemaal niet de ziekte hebben. Idealiter zijn beide parameters, sensitiviteit en specificiteit, dus 100%.

Wilson en Jungner hebben enkele criteria opgesteld waaraan moet worden voldaan voordat er een bevolkingsonderzoek ingesteld wordt. Onder andere de behandelwijze van de ziekte, in welke mate de ziekte een volksgezondheidsprobleem vormt, en wat de testeigenschappen zijn van de screeningsmethode, zijn voorbeelden van deze criteria.

Screening heeft ook zijn nadelen: het brengt soms behoorlijke stress met zich mee voor degenen die eraan worden onderworpen. Daarnaast worden er soms bijkomende ziekten gevonden waarop niet werd gescreend, en dit kan een last met zich meebrengen. Ook kun je niet bepalen of een ziekte ernstiger was geworden als het niet was gevonden tijdens screening.

‘Lead time’ is de periode tussen het moment van detectie door screening, en het moment waarop anders, naar aanleiding van klachten en symptomen, de diagnose zou zijn gesteld. ‘Length bias’ is het vertekenende beeld dat vroeg-gedetecteerde tumoren tot een verhoogde levensduur zou leiden, terwijl een niet-ontdekte tumor helemaal niet tot klachten of symptomen had hoeven leiden.

Systematische screeningsvormen in Nederland

Preconceptionele screening bestaat niet in Nederland, maar steeds meer toekomstige ouders vragen wel om advies naar bijvoorbeeld dragerschap van genetische afwijkingen. Tijdens de zwangerschap kan via een combinatietest het syndroom van Down bij de ongeboren foetus worden opgespoord. Een vruchtwaterpunctie kan de aanwezigheid vervolgens definitief vaststellen. Ook een echo kan worden gemaakt om neuralebuisdefecten vast te stellen.

Na de geboorte wordt er een hielprik gedaan om te testen op een scala van zeldzame ziektes, waaronder fenylketonurie. Vervolgens wordt via de jeugdgezondheidszorg veel aandacht besteed aan de monitoring van onder andere lengte en gewicht van kinderen. Daarnaast geschiedt er bij baby’s altijd een Van Wiechen-onderzoek om de algemene ontwikkeling te meten.

Tijdens de volwassen leeftijd worden veel mensen geconfronteerd met bevolkingsonderzoeken naar kanker. Het uitstrijkje dat iedere 5 jaar wordt gemaakt om voorstadia van baarmoederhalskan*er (cervixcarcinoom) vast te stellen, is hiervan een voorbeeld. Tegenwoordig is HPV, humaan papilloma virus, als meest vóórkomende oorzaak van cervixcarcinoom enorm in de aandacht. De types 16 en 18 van HPV veroorzaken namelijk ongeveer 70% van de gevallen van baarmoederhalskan*er.

Ook bevolkingsonderzoek naar borstkanker wordt tegenwoordig uitgevoerd bij vrouwen tussen de 50 en 75 jaar oud. Hierbij wordt er een mammogram gemaakt. Dikkedarm-kanker, oftewel colonkanker, is een ander type kanker waarvoor er een screeningsmethode is ontwikkeld. Deze screening heet de FOBT, fecal occult blood test, en deze test op onzichtbare sporen bloed in de ontlasting. Dit kan de totale sterfte aan colonkanker met 30% verlagen. In 2013 wordt deze screeningsmethode langzaam ingevoerd.

Andere Nederlandse screeningsvormen

De routinematige controle van de bloeddruk kan beschouwd worden als een vorm van screening. Op basis van een multidisciplinaire richtlijn van cardiovasculair risicomanagement kan er met de bepaling van risicofactoren zoals roken, bloeddruk, cholesterol en leeftijd, een behandeling ingesteld worden.

Screening op depressie kan ook worden gepleegd door middel van vragenlijsten. Vervolgens is het nog steeds wel een inschatting van de arts of hij een patiënt doorverwijst op basis van de uitslag of niet. Doe-het-zelftests zijn tegenwoordig steeds meer op internet te verkrijgen, maar vaak zijn de testeigenschappen ervan zeer twijfelachtig.

Op basis van ‘ongunstige’ genetische factoren kan er ook verhoogde screening worden ingezet. Een bekend voorbeeld hiervan zijn de dragers van een BRCA1- of BRCA2-gen. Deze genen geven namelijk een sterk verhoogde kans op borstkanker.

Autonomie

Ten slotte moet er worden opgemerkt worden dat autonomie van de patiënt een belangrijk uitgangspunt is. Het deelnemen aan een screening moet gaan op basis van geïnformeerde besluitvorming.

HC 2.2 – Infectie preventie in en buiten het ziekenhuis

Structuren om uitvoering beleid te garanderen:

- GGDs.

- Centrum voor infectieziekten bestrijding.

- Consultatiebureau’s.

- Tuberculose bestrijding.

Landelijk worden protocollen gemaakt voor uitbraken van infectieziekten in zorginstellingen (via RIVM en ziekenhuizen).

De Gezondheidsraad is een onafhankelijk adviesorgaan die ministers en het parlement adviseert over de stand van de wetenschap op het gebied van volksgezondheid.

In elk ziekenhuis moet per 250 bedden een ziekenhuishygiënist en per 1000 bedden een arts-microbioloog aanwezig zijn. Belangrijke spelers in ziekenhuishygiëne en infectiepreventie zijn: ziekenhuishygiënisten, data manager, assistent-hygiënist, arts-microbioloog, internist-infectioloog.

Ieder ziekenhuis beschikt ook over een infectie preventie commissie. Deze bestaat uit een ziekenhuishygiënist, arts-microbioloog, intensive care, medische staf, verpleegkundige staf, bedrijfsarts, ziekenhuisapotheker, deskundige endoscopie, deskundige steriele hulpmiddelen.

Een ander richtinggevend instrument is de werkgroep infectiepreventie (WIP). Wordt in Nederland beschouwd als een richtlijnenbouw waarin de wetgever belangrijk is bij het opstellen van richtlijnen t.a.v. infectiepreventie, operatiekamer, verpleegkamers, etc.

Inspectie voor de Gezondheidszorg: IGZ. Deze benoemt actieve surveillance als prestatie indicator. Steeds een stapje strenger en serieuzer.

Evaluatie van beleid is steeds belangrijker geworden. Kan men als ziekenhuis zelf doen, of via aansluiting bij PREZIES (Ziekenhuizen Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, RIVM). Samenwerking doel: voorkomen van ziekenhuisinfecties registreren, terugdringen van ziekenhuisinfecties. Cijfers kunnen worden vergeleken en gevolg trajecten kunnen worden opgestart

Werkgroep 1

Hepatitis A

Het schooljaar is nog maar net begonnen; de kinderen in groep 2 beginnen weer aan het schoolritme te wennen. Half september meldt Fatima zich ziek vanwege diarree en vermoeidheid. Het duurt niet lang of een tweede en een derde geval melden zich: de klasgenootjes Marieke en Ahmend hebben dezelfde symptomen, evenals de moeder van Marieke. De huisarts van Marieke’s moeder stelt de diagnose: hepatitis A.

Epidemiologie

Incidentie 1,6-2,4/10.000 per jaar, 60% van de gevallen is onder de 20 jaar. In totaal wordt 25% besmet in het buitenland.

Verwekker en pathogenese

Hepatitis A is een virale infectie en wordt veroorzaakt door het hepatitis A virus; dit is een picornavirus (RNA virus). Het komt via de orale weg het lichaam in en wordt dan opgenomen in de darm; hiervandaan gaat het naar de lever waar het in de levercellen dupliceert. Hieruit komen uiteindelijk de cellen vrij wat een immuunreactie geeft: dit geeft de symptomen. Doordat het virus in het maag darm kanaal komt vind je het ook in de faeces terug.

Incubatietijd: 2-7 weken; virus in bloed en faeces 10-12 dagen na infectie, virus excretie tot 3 weken na ontstaan van de symptomen.

Besmettingsroute:

- Direct: feco-oraal, oro-anaal contact

- Indirect: verontreinigd water, groente, besmette deurklink.

- Verticaal: moeder op kind

- Nosocomiaal: Bloedtransfusie

Symptomen (duur 1-2 weken): misselijk, overgeven, malaise, vermoeidheid, anorexie, koorts, donkere urine en ontkleurde ontlasting, icterus en pruritis. Na 3 maanden is 85% hersteld, na 6 maanden heeft vrijwel iedereen het virus geklaard; geeft zelden ernstig lever lijden. De duur en ernst van de infectie hangen samen met de leeftijd: kinderen zijn vaak asymptomatisch.

Diagnostiek

- Indirect: aantonen van de antistoffen: Immuno-assay voor IgM-anti-HAV. Dit kan vanaf 2 weken na de infectie. Het is eenvoudig en goedkoop.

- Direct: PCR op serum/faeces. Dit is duurder en duurt langer, maar kan ook tijdens incubatie.

Behandeling

Symptomatisch: bedrust, geen alcohol en pijnstilling bij fulminant verloop. In het ergste geval is een lever transplantatie nodig.

Preventie

- Actieve immunisatie: geïnactiveerd HAV vaccin, 2 dosissen met een interval van 6-12 maanden; hierna 20-30 jaar beschermd. Indicatie:

o Pre-expositie: reizigers, beroep, hepatitis/leverziekte

o Post-expositie: contact acute hepatitis A, 1 dosis

- Passieve immunisatie: m.b.v. menselijke immunoglobulines; geeft een directe kortdurende bescherming. Indicatie: als iemand in aanraking is gekomen met een bewezen expositie. M.n. bij ouderen >50 jaar; hierbij kan de infectie fulminant verlopen.

- Algemeen:

o Hygiëne: handen wassen, sanitair, weg werp handdoeken

o Reizigers: terughoudendheid met water, groente/fruit, ijs en schelpdieren.

o Seksueel: oro-anaal

Maatregelen bij uitbraak

Geregeld via de wet publieke gezondheid. Het is een B2-meldingsplichtige ziekte: binnen 24u melden inclusief personalia, adres en BSN gegevens, soort ziekte, eerste ziekte dag, gebruik profylaxe/vaccinatiegraad en datum en wijze van vaststelling van de infectie. Naar verwachting wordt 30% van de infecties adequaat herkend en gemeld. In 2011 werden er 134 infecties gemeld. De incidentie wordt geschat op 16-24/100.000 per jaar.

- Bronopsporing:

o Niet gemelde gevallen: overeenkomende symptomen

o HAV-endemische land en voeding uitvragen

- Contact onderzoek:

o Direct contact index patiënt en gebruik zelfde sanitair

- Patiënt en contacten: uitleg handen wassen, wegwerp handdoeken, voorbereiden eten, eigen toilet.

- Behandeling bij patiënten die contact hebben gehad:

<

p>o

o >50 jaar passieve immunisatie

o Bij kindercentra ga je al immuniseren als er 1 geval bekend is, bij scholen als er 2 of meer gevallen zijn.

Risicogroepen zijn onder andere MSM (men who have seks with men) en gezinnen die zonder vaccinatie op vakantie gaan.

<

p>In Nederland zijn

Polio

Mia Verloop, een elf jarig meisje, en haar vriendinnen Ria van Maste, Bea van Zanten en Willie Stoepman, komen zonder afspraak na school bij de huisarts langs. Toevallig is deze nog net niet vertrokken om visites af te leggen. Mia, als woordvoerster van het viertal, vraagt of hij hen alsjeblieft een prik wil geven tegen polio. Zij zijn niet gevaccineerd omdat hun ouders, die deel uitmaken van een streng christelijke kerk, om religieuze redenen vaccinatie weigeren. De meisjes zijn helemaal van slag, ze hebben namelijk net gehoord dat een klasgenootje in het ziekenhuis is opgenomen wegens polio. Een oom van Mia heeft vroeger ook polio gehad. ‘Ik wil dat niet dokter’, snikt ze, ‘andere kinderen op school hebben gezegd dat wij het nu ook krijgen omdat onze ouders zo sto zijn dat wij geen prik mogen’. Toen ik dat aan mijn vader en moeder vertelde zeiden ze dat ik me er niets van aan moest trekken. Dat je niet tegen gods wil mocht ingaan. Maar ik wil niet zo worden als mijn oom en ik wil ook niet dood. De huisarts heeft suikerklontjes in voorraad.

Epidemiologie

Polio is een oude ziekte; het eerste geval was al bekend bij de Egyptenaren: er zijn mummies gevonden met kenmerkende spier en gewrichtsafwijkingen. Sinds 1800 is het een bekend probleem en sinds 1950 is er een vaccin. Vanaf 1950 is dit vaccin in Nederland ook opgenomen in het rijksvaccinatieprogramma. Sindsdien komt het hier ook niet meer endemisch voor. In 1988 kwam het in 125 landen endemisch voor, nu is het slechts nog in 3 landen endemisch. In Nederland was de laatste epidemie in 1992-1993; hierbij waren er 71 geïnfecteerde kinderen, waarvan er 70 niet waren ingeënt. Op dit moment zijn er in totaal 200.000 mensen niet ingeënt.

Pathogenese

- Verwekker: poliovirus, picornavirus.

- Overdraging:

o Feco-oraal

o Via besmet water, voedsel

o Aerogeen

- Het komt binnen via de naso-farynx, gaat dan naar de tractus digestivus en komt zo in je bloed. Na 72u is het aantoonbaar in de ontlasting. De feaces blijft tot 3-17 weken besmettelijk.

- Incubatie tijd: 7-14 dagen.

Symptomen

- bij 90-95% asymptomatisch.

- Bij 4-8% lichte griep achtige verschijnselen

- Bij 1-2% meningitis gevolgd door poliomyelitis: geeft meestal een asymmetrische slappe verlamming. Bij 5-35% hiervan worden de hersenzenuwen aangetast.

- 5-35% bulbaire poliomyelitis: hierbij is de mortaliteit 5-10% doordat het de hersenzenuwen aantast en hiermee de ademhaling beïnvloed.

- 20-30% van de patiënten die een ernstige vorm kreeg in eerste instantie, krijgt het post-polio syndroom: dit ontstaat jaren na de primaire infectie. Hierbij treden dan opnieuw verlammingsverschijnselen op.

Diagnostiek

PCR van speeksel/faeces, soms van liquor.

Serologie: specifieke IgM antistoffen

Behandeling

Er is geen curatieve behandeling, alleen ondersteunend: fysiotherapie, braces of beademing bij respiratoire paralyse.

Preventie

In Nederland opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma; bij 2, 3, 4 en 11 maanden en 4 en 9 jaar wordt een D(K)TP-vaccinatie gegeven. Bij reizen kan nog een hervaccinatie worden gegeven maar in principe is het levenslange bescherming. Er zijn twee vaccins:

- Levend verzwakt (Sabin): goedkoop, orale inname, verspreid ook via faeces dus kan hiermee circulerende immuniteit geven. Nadeel: 1 op de 2,4 miljoen kans dat het verzwakte virus reverteert naar een wildtype virus en een polio infectie geeft.

- Virusantigenen (Salk): intramusculair, duurder, geen kans op revertering echter een nadeel is dat het een lagere mucosale immuniteit geeft.

Beleid bij een polio uitbraak

- Geïnfecteerde: adequate hygiëne maatregelen en indien opgenomen dan mogelijk in isolatie.

- Contacten (>4u in dezelfde ruimte):

o Afname faeces en bloedmonsters.

o Inventarisatie vaccinatie graad.

§ Niet gevaccineerd: alsnog oraal vaccin.

<

p>§ Onvolledig gevaccineerd (<3x): eenmalig i.m. vaccin.

§ Weigering vaccin/immuun gecompromitteerd: passieve vaccinatie.

Het is een graad A meldingsplichtige ziekte dus er moet een directe telefonische melding gedaan worden bij een vermoeden van de ziekte bij de GGD. De maatregelen hierbij zijn: gedwongen opname en isolatie, gedwongen onderzoek, gedwongen quarantaine inclusief medisch toezicht en een verbod op beroepsuitoefening.

Tot een kind 12 jaar is hebben de ouder volledige zeggenschap volgens de WGBO. Uitzonderingen:

- Behandeling niet in het belang van het kind.

- Weigering brengt leven van het kind in gevaar: hierbij kunnen de ouder tijdelijk uit de ouderlijke macht worden gezet.

- Gevolg geven aan wens kind, indien in staat zelf te beslissen.

- In acute situaties direct handelen.

HPV (baarmoederhalskan*er)

U bent schoolarts en ziet Esther. Zij is 12 jaar en heeft een uitnodiging voor de vaccinatie tegen HPV gekregen. Ze weet echter niet of ze de prik wel wil halen. Haar ouders vinden dat ze het wel moet doen. Esther vraagt u om raad. 


Epidemiologie

70% van de seksueel actieve bevolking maakt ooit een genitale HPV infectie door. Het voorkomen is leeftijd gerelateerd:

<

p>-

- >45 jaar: 3%.

De aanwezigheid van het HPV-virus staat gelijk aan afwijkende PAP uitslagen:

- Normale cytologie: 3-4% HPV positief.

- Milde cytologische afwijkingen: 35% HPV positief.

- Ernstige cytologische afwijkingen: 89% HPV positief.

- Cervixcarcinoom: >99% HPV positief.

De incidentie van baarmoederhals kanker is 600 patiënten per jaar, waarvan 200 sterfgevallen.

Etiologie

De verwekker is het humaan papillomavirus (HPV), een DNA virus met meerdere types. Hoog risico types zijn 16 en 18. Deze zijn samen verantwoordelijk voor 75% van de cervixcarcinomen.

Het virus wordt overgedragen via de coïtus en geeft een 50% kans op besmetting per keer coïtus met een besmet persoon. Het is nog niet bewezen of het ook met vingers kan worden overgebracht. Tussen besmetting en ontwikkeling van een carcinoom zitten vele jaren. Tussen een infectie naar een CIN-afwijking zit 2-3 jaar. Van een CIN-afwijking naar een tumor vervolgens 12-15 jaar.

Symptomen

De infectie verloopt vaak asymptomatisch. Soms zijn er contactbloedingen, pijn of een branderig gevoel.

Diagnostiek

- Cervixuitstrijkje.

- Azijnkleuring bij colposcopisch onderzoek.

- Histologie: middels DNA test. Dit heeft een zeer hoge sensitiviteit en goede neg. voorspellende waarde. Echter onnodig veel follow-up en aanvullend onderzoek.

Behandeling

Meestal wordt de infectie vanzelf geklaard binnen een jaar. Maligniteit ontstaat na een persisterende infectie; bij 2-5%.

Beleid met betrekking tot preventie van HPV-veroorzaakte baarmoederhalskan*er

Vrouwen tussen de 30 en 60 jaar worden opgeroepen voor het bevolkingsonderzoek. Hierbij wordt iedere 5 jaar een uitstrijkje gemaakt, zodat baarmoederhalskan*er in een vroeg (voor)stadium opgespoord en behandeld kan worden.

Landelijk worden meisjes gevaccineerd op twaalfjarige leeftijd (voordat de meeste van hen seksueel actief zijn). Het is nog niet zeker of deze vaccinaties levenslang bescherming bieden, en of er herhaalvaccinaties nodig zullen zijn.

Ieder jaar worden 600 vrouwen gediagnosticeerd met een vorm van baarmoederhalskan*er, waarvan er jaarlijks 200-250 aan de gevolgen overlijden. Veel van de gevallen worden veroorzaakt door besmetting met het Humaan Papilloma Virus (HPV). Met de komst van een vaccin tegen de 2 meest voorkomende varianten van HPV, kan zo’n 70% van de infecties worden voorkomen.

In april 2010 is de HPV-vaccinatie voor 12-jarige meisjes gestart. Alle meisjes die voor 1 januari 2010 12 jaar zijn geworden, krijgen van de GGD een uitnodiging.

De opkomst bij de invoering van de campagne in 2009 was relatief laag: 60% in plaats van de verwachte 75%.

Oorzaken:

- Het RIVM heeft onderzoek gedaan naar de opkomst en concludeerde dat vooral gebrek aan informatievoorziening (effectiviteit, bijwerkingen, algemene uitleg) heeft geleid tot verminderde opkomst.

- Bevolking kende alleen de vaccinaties op kinderleeftijd en bij reizen, onwennig.

- Onvoldoende bekend over bijwerkingen en effectiviteit.

- Ondanks voorlichting weinig bekend bij de bevolking waardoor verschillende protesten en fabels.

o Zitten er gevaarlijke stoffen in het vaccin? Er zitten geen gevaarlijke stoffen in het vaccin. Voordat het op de markt gebracht wordt zijn de vaccins uitgebreid getest op hun veiligheid. Dit gebeurt volgens strenge internationale eisen. De vaccins bevatten geen insectencellen, rattengif, aluminium, hormonen, erfelijk materiaal of polysorbaat 80. In de bijsluiter van het vaccin staat precies beschreven welke stoffen erin zitten.

o Zijn er bijwerkingen? Vaccins kunnen altijd bijwerkingen veroorzaken. Bijwerkingen worden goed in de gaten gehouden, om te zorgen voor een veilig vaccinatieprogramma. Na de inenting tegen het HPV-virus kun je pijn rond de prikplek en spierpijn in je bovenarm krijgen. Dat kan soms een week duren. Ook kun je last krijgen van pijn, jeuk een rode huid of een verdikking op de prikplek. Sommige meisjes krijgen buikpijn, misselijkheid, moeheid, hoofdpijn of koorts. De meeste klachten zijn mild en gaan vanzelf weg. Er zijn nooit ernstige, blijvende klachten gemeld die zijn veroorzaakt door het vaccin.

o Wat is bekend over de bijwerkingen op lange termijn? Bijna 10 jaar geleden zijn veel jonge vrouwen voor het eerst ingeënt met het HPV-vaccin. Hun gezondheid wordt al die jaren in de gaten gehouden. Zij hebben geen klachten die door het vaccin veroorzaakt zijn. Het is niet te verwachten dat op lange termijn bijwerkingen zijn van het HPV-vaccin.

o Kun je door de prik overlijden of onvruchtbaar worden? Als je op internet zoekt kom je informatie tegen van mensen die zeggen dat je door de prik kunt overlijden of onvruchtbaar kan worden. Het vaccin bevat geen stoffen die invloed hebben op je voortplantingsorganen en kunnen dus geen onvruchtbaarheid veroorzaken. Er is ook nog nooit iemand overleden aan een HPV-vaccinatie.

o Er zijn meisjes dood gegaan door deze prik, dat staat op internet: Dit is niet waar. Er is nooit iemand overleden door een HPV-inenting. Ook niet in het buitenland. In Nederland houden we dit soort dingen altijd nauwkeurig in de gaten, voor alle inentingen. Dit is typisch een fabel die via het internet de wereld in is gestuurd.

o Je kunt verlamd raken door de prik, dat staat op internet: In Amerika is een meisje verlamd geraakt, net nadat ze een HPV-inenting had gehad. Die verlamming kwam niet door de prik, maar had andere oorzaken. Ze zou dus ook verlamd zijn geraakt zonder die prik. Helaas is dit bericht met onjuiste, of halve informatie in de media gekomen en vervolgens verspreid.

o Je haar kan uitvallen de prik: Dit is niet waar. Er is geen enkel bewijs dat de HPV-inenting voor haaruitval kan zorgen.

o Vitamine A en Foliumzuur beschermen je ook tegen baarmoederhalskan*er: Op internet staan verhalen dat vitamine A en foliumzuur een HPV-infectie tegengaan. Daar is geen enkel wetenschappelijk bewijs voor. Er bestaan ook geen medicijnen tegen een HPV-infectie.

Zoals eerder vermeld krijgen op dit moment alle vrouwen van 30 tot 60 jaar eens in de vijf jaar een oproep om mee te doen met het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskan*er. Na het invoeren van het vaccin tegen HPV (geassocieerd met het ontstaan van cervixcarcinoom) zijn er verschillende gevolgen te verwachten voor het bevolkingsonderzoek. Zo zal door de invoering van de vaccinatie het aantal infecties met HPV-16 en HPV-18 afnemen en hiermee zal ook het daarmee gerelateerde gevallen van CIN en cervixcarcinoom zeer waarschijnlijk afnemen. Met het bevolkingsonderzoek worden dan dus minder gevallen (voorstadia van) cervixcarcinoom opgespoord; hiermee wordt de kosten-effectiviteit mogelijk lager.

Andere mogelijke gevolgen zijn dat vrouwen en meisjes door de vaccinatie een vals gevoel van veiligheid krijgen en zich daardoor niet meer zullen laten screenen. Aangezien het vaccin slechts enkele varianten van het virus dekt (ongeveer 70%), blijft screening echter noodzakelijk. Screening is daarnaast onverminderd nodig omdat het nog ongeveer 40 jaar duurt voordat de laatste lichting niet-gevaccineerde vrouwen de leeftijd bereikt waarop het bevolkingsonderzoek eindigt. Daarnaast is er nog maar net begonnen met vaccineren waardoor veel vrouwen nog onbeschermd zijn, daarbij laat ook niet iedereen zich vaccineren waardoor ze onbeschermd zijn. Het duurt nog ongeveer 15 jaar voordat de eerste gevaccineerde meisjes de leeftijd bereiken waarop het screeningsprogramma begint en het duurt ook nog minstens 15 jaar voordat het vaccinatieprogramma effect heeft op de incidentie van cervixcarcinoom en de voorlopers ervan.

Concluderend:

Er zullen minder gevallen van cervixcarcinoom zijn door de vaccinatie, daardoor kan screening minder kosteneffectief worden. Echter het vaccin dekt niet alle oorzaken van cervixcarcinoom, niet iedereen laat zich vaccineren en de eerste effecten van de vaccinatie zijn pas over 15 jaar te verwachten. Dus er is nog geen effect te verwachten van vaccinatie op het screeningsprogramma

Op basis van bovenstaande gegevens adviseren we Esther dat ze de vaccinatie wel moet halen. Nu is het vaccin nog effectief, de op 12 jarige leeftijd heeft ze waarschijnlijk nog geen seksueel contact gehad. Er is onderzocht dat het vaccin effectiever is wanneer iemand nog nooit een HPV infectie heeft gehad, dit is dus de ideale timing. Het is getest bij vrouwen tussen 9-15 jaar: hier is het veilig gebleken en daarbij 3x effectiever dan bij vrouwen tussen 15-25 jaar.

Het is bekend dat er een zeer goede antilichaam respons is op het vaccin. Daarnaast is er niet alleen bescherming tegen het cervixcarcinoom, maar ook tegen het vagin*- en vulvacarcinoom.

De WGBO vereist voor een behandeling van een patiënt van 12 t/m 16 jaar de toestemming van deze patiënt én van beide (gezag dragende) ouders. In twee gevallen mag het kind ook zonder toestemming van de ouder(s) behandeld worden, namelijk als:

1. De behandeling kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor het kind te voorkomen.

2. Het kind de behandeling ook na weigering van de toestemming van de ouder(s) weloverwogen blijft wensen.

In deze casus hebben we te maken met een kind van 12 jaar die geen toestemming verleent voor een vaccinatie. Gezien de leeftijd geeft de beslissing van het kind hier de doorslag, omdat een kind van 12 jaar in staat geacht wordt zijn belangen te kunnen overzien. Indien dit niet het geval is, mag de beslissing van het kind verworpen worden.

Als arts kun je proberen de patiënt te overtuigen van het belang van een vaccinatie, maar je mag niet zonder toestemming geven.

Overzicht meldingsplichtige ziektes:

- Groep A: MERS-coronavirus, pokken, polio, SARS, virale hemorraghische koorts

- Groep B1: humane infectie met dierlijk influeanzavirus, difterie, pest, rabies, tuberculose

- Groep B2: buiktyfus, cholera, hepatitis A/B/C, kinkhoest, mazelen, paratyfus, rubella, Shigatoxine producerende E. Coli, Shigellose, invasieve groep A streptokokken, voedselinfectie voor zover vastgestled bij 2 of meer patienten met een onderlinge relatie op voedsel als bron.

- Groep C: Antrax, bof, botullisme, brucellose, ziekte van Creutzfeldt-Jakob, gele koorts, invasieve H. Influenza type B infectie, hantavirus infectie, legionellose, leptospiriose, malaria, meningokokkenziekte, MRSA, invasieve pneumokokkenziekte bij kinderen t/m 5 jaar, psittacose, Q-koorts, tetanus, trichinose, west-nijl virus.

Werkgroep 2

Wilson en Junger criteria:

1. Relevant: de op te sporen ziekte moet tot de belangrijke gezondheidsproblemen behoren.

2. Behandelbaar: de ziekte moet behandelbaar zijn met een algemeen aanvaarde behandelingsmethode.

3. Voorzieningen: er moeten voldoende voorzieningen voorhanden zijn om de diagnose te stellen.

4. Herkenbaar: er moet een herkenbaar latent stadium bestaan wil de opsporing de moeite lonen.

5. Natuurlijk verloop: het natuurlijk verloop van de op te sporen ziekte moet bekend zijn.

6. Wie is ziek? Er moet overeenstemming bestaan over wie als ziek moet worden beschouwd.

7. Opsporingsmethode: er moet een bruikbare opsporingsmethode bestaan.

8. Aanvaardbaarheid: de opsporingstest moet aanvaardbaar zijn voor de bevolking.

9. Kosten-baten: de kosten moeten evenredig zijn met de baten.

10. Continuïteit: het proces van opsporing dient continu te zijn.

Sensitiviteit: aantal positief geteste patiënten gedeeld door het aantal positieve testen in totaal. A/A+C

Specificiteit: aantal negatief geteste gezonde individuen gedeeld door het aantal negatieve testen in totaal. D/B+D

Dus sensitiviteit geeft aan hoeveel van de zieke mensen daadwerkelijk een positieve test krijgen. De specificiteit geeft aan hoeveel van de gezonde mensen daadwerkelijk een negatieve testuitslag hebben.

Positief voorspellende waarde: aantal positieve testen die daadwerkelijk positief hadden moeten zijn. A/A+B

Negatief voorspellende waarde: aantal negatieve testen dat inderdaad negatief moest zijn. D/C+D

Screening

Om landelijke screening uit te voeren moet het nut van deze test wetenschappelijk bewezen zijn, meer gezondheidswinst dan schade opleveren en de op te sporen ziekte moet te behandelen zijn.
Dus belangrijk is dat er alleen gescreend wordt bij aandoeningen die te behandelen zijn, kankerscreening en ioniserende straling.

Ongeveer 500.000 mensen in Nederland hebben kanker, ongeveer 100.000 per jaar. Huidkanker staat bij mannen bovenaan, bij vrouwen borstkanker.

Coloncarcinoom

Epidemiologie: 11.000 mensen in Nederland. Het is bij mannen de 2^e en bij vrouwen de 3^e meest voorkomende kanker.

Symptomen zijn afhankelijk van de locatie:

- Proximaal: sluimerend, vermoeidheid bij occult bloedverlies

- Distaal: rectaal bloedverlies, slijmvlies, veranderd defeacatie patroon

- Rectum: loze aandrang, hoge frequentie, kleine hoeveelheden, slijm.

Diagnostiek:

- Bij klachten wordt lichamelijk onderzoek en rectaal toucher gedaan

- Op indicatie:

o Coloscopie.

o CT-colografie.

o X-colon.

- Bij een bewezen tumor wordt onderzoek gedaan naar metastasen op afstand (peritoneum, lever en longen):

o CT abdomen.

o X-thorax.

Behandeling:

- Chirurgisch: resectie aangedane colonsegment

- Eventueel:

o Pre/post operatief radio- en chemotherapie.

o Bij acute obstructie: stent/deviërend colostoma.

Begin januari is een pilot gestart over coloncarcinoom; hiervoor was veel media aandacht.

Hierbij worden mannen en vrouwen tussen 55 en 75 jaar opgeroepen voor screening middels occult bloedverlies in de faeces. Hierbij moeten ze 1x per 2 jaar een faeces monster insturen.

Stelling: ’Screening op coloncarcinoom is recent terecht ingevoerd’.

Argumenten voor:

- Gezondheidswinst: volgens het rapport van de gezondheidsraad in 2009 wordt 95% van de patiënten in stadium 3 of 4 pas ontdekt. Het begin stadium is echter goed detecteerbaar met coloscopie. Er zijn meerdere pilot studies gedaan in verschillende steden waarbij 30.000 patiënten mee deden: controle versus onderzoeksgroep. Hierbij werd gezien dat bij invoering van de screening 74% van de patiënten in stadium 1 of 2 opgespoord werd, in de controle groep slechts 52%. De 5-jaars overleving in stadium 1 en 2 is 85% ten opzichte van 59%. Ook internationale trials (>300.000 patiëten) waarbij werd gekeken naar reductie in de mortaliteit varieerde de reductie in mortaliteit tussen de 11-18%.

- Incidentie stijging: door vergrijzing verwacht je een stijging in de ziekte; er zijn nu 11.000 mensen per jaar waarbij de diagnose coloncarcinoom gesteld wordt. De verwachting is dat dit zal stijgen tot 14.000 per jaar. Na 18 jaar zal door dit bevolkingsonderzoek de incidentie dalen doordat patiënten in een vroeg stadium (poliepen e.d.) al ontdekt worden.

- Kosten effectief: per levensjaar betaal je 2200 euro, borstkankerscreening ligt op 9000 per jaar. Dit zie je ook terug in landen waar het al is ingevoerd. Er berekend dat door betere opsporing 45 miljoen bespaard zal worden in de zorg in de toekomst.

- Voldoet aan de criteria:

o Gezondheidsprobleem: hoge incidentie (13.000 per jaar), mortaliteit 5.127 per jaar, life-time prevalentie 4-5%.

o Algemeen aanvaardbare behandelingsmethode: chirurgie, m.n. in voorstadium zeer nuttig.

o Voldoende voorzieningen: wordt nu opgezet, daarom fasering in de invoering van het bevolkingsonderzoek.

o Er moet een herkenbaar latent/vroeg symptomatisch stadium zijn: is er niet, echter wel herkenbaar bij coloscopie: hierdoor wordt het alsnog in een vroeg stadium herkenbaar en zal de ziekte dus eerder ontdekt worden. Dit geeft een enorme verandering in de prognose.

o Betrouwbare opsporingsmethode: de iFOBTs: dit zijn immunologische testen die occult bloedverlies zichtbaar maken (hogere opbrengst dan de gFBOT test en maar 1 monster nodig). Coloscopie is belastend maar wel zeer sensitief.

o De opsporing moet aanvaardbaar zijn voor de bevolking: alleen een ontlastingsmonster elke 2 jaar; weinig belastend. Coloscopie: Per jaar sterven 4 mensen op de 1.4 miljoen aan de gevolgen van een coloscopie; echter per jaar sterven 5000 mensen in Nederland aan darmkanker.

o Het natuurlijke beloop van de ziekte moet bekend zijn: is bekend.

o Er moet overeenstemming zijn over de vraag wie behandeld moeten worden: iedereen met occult bloedverlies zal verwezen worden voor verder onderzoek. Afhankelijk hiervan zal verdere therapie plaats vinden. De screening vindt verder plaats in de juiste leeftijdscategorie: 9/10 ziektegevallen is >50 jaar, en >75 jaar is de kans om hieraan te overlijden klein.

o De kosten moeten acceptabel zijn in verhouding met de kosten van de gezondheidszorg als geheel: QALY kost 2200 euro. Dit is gunstiger dan bijvoorbeeld baarmoederhals/borstkanker screening.

o Het proces van opsporing moet een continu proces zijn en niet een eenmalig project: elke 2 jaar een nieuw monster.

Argumenten tegen:

- Sensitiviteit: de sensitiviteit is 65%. Dit betekent dat het om de 2 jaar herhaald moet worden wat een cumulatieve sensitiviteit geeft van 80-90%. Er is dus meer kans op fout positieven. Hierdoor krijgen mensen dan onnodig aanvullend onderzoek en een coloscopie is niet zonder risico.

- Een geruststellende uitslag is geen garantie dat alles goed is. Oplettendheid blijft geboden. Je mist de niet-bloedende tumoren.

- Capaciteit: er is nu onvoldoende capaciteit om al deze mensen te screenen qua aantal coloscopien dat plaats moet vinden.

- Kosten: 23 miljoen per jaar.

Er zijn sowieso allemaal individuele bezwaren, maar met het oog op de volksgezondheid als geheel heeft invoering van de iFOBT als darmkankerscreening alleen maar positieve effecten. Het heeft een aanzienlijke winst voor de gezondheid en beperkt de mortaliteit als gevolg van coloncarcinoom en ook de prognose.

Hielprik en CF

De hielprik is in de geschiedenis al een aantal keer uitgebreid:

- 1974: PKU

- 1981: CHT

- 2002: AGS

- 2007: sikkelcelziekte, 13 metabole ziekten

- 2011: CF

Doelgroep: alle pasgeborenen in de eerste levensweek.

Opkomst is meer dan 99%; wordt meteen gedaan in het ziekenhuis of thuis dus je hoeft er ook niks voor te doen

Organisatie:

- Landelijk door het RIVM en het college voor bevolkingsonderzoek. Zij worden geadviseerd door de Nederlandse vereniging voor kindergeneeskunde en de programma commissie neonatale hielprikscreening.

- Regionaal wordt het uitgevoerd door het RIVM DVP.

- Verloskundige: verantwoordelijk voor voorlichting, daarnaast krijgen ze ook nog een folder als het kind wordt aangegeven bij de gemeente.

- Bloedafname: wordt thuis gedaan door thuiszorg/GGD/verloskundige.

- Bloedonderzoek: wordt gedaan in 5 screeningslaboratoria.

- Verwijzing: huisarts of medisch adviseur RIVM.

Screening in het buitenland: ten opzichte van andere landen is Nederland een middenmoter. Het aantal en de soort ziekten waarbij gescreend wordt verschilt erg per land. Nederland screent op 20, Oostenrijk 29, Frankrijk 5. Vrijwel alle landen screenen op PKU maar verder varieert het.

Cystic fibrosis:

- Incidentie: 1:4750 pasgeboren, 40 baby’s per jaar, op dit moment 1500 CF patiënten.

- Pathogenese: gendefect in het CFTR gen.

- Overerving: autosomaal recessief, 1/32 Nederlanders is heterozygoot drager.

- Symptomen: slijm producerende organen zijn aangedaan:

o Luchtweg infecties.

o Exocriene pancreas insufficiëntie.

- Behandeling: fysiotherapie, antibiotica bij infectie, dieet, longtransplantatie, suppletie pancreas enzymen.

- Prognose: levensverwachting 40-50 jaar. Deze is wel enorm toegenomen de afgelopen jaren.

- Hielprik: hierin worden twee waarden bepaald, als dit afwijkend is wordt DNA onderzoek gedaan.

Stelling: CF moet in de hielprikscreening

Argumenten voor:

<

p>- Gezondheidswinst: als je het vroeg weet kan je het goed behandelen (niet curatief). Jonge kinderen hebben een verbeterde longfunctie, minder kinderen met FEV1<70%. Er wordt een significante gezondheidswinst gezien. Bij vroege screening krijgen kinderen een betere longfunctie en kwaliteit van leven. Dus gaat meer om kwaliteit van leven en gezondheidswinst in de zin van kleine daling mortaliteit en minder ziekenhuisopnames.

o Ontkrachting van dit voor-argument: het is de vraag of dit verband houdt met de hielprik. De stijging van de levensverwachting is al gezien toe de hielprik nog niet was ingevoerd.

- Kosteneffectiviteit: het is goedkoper. Door de screening zijn er minder opnames e.d. Dit scheelt 35.000 euro per kind per jaar. Zonder screening besteden we 1.7 miljoen om alle kinderen op te sporen, met screening is het 1.2 miljoen. We betalen 7.50euro voor CF-prik.

- Zeer goede test: sensitiviteit 95% en specificiteit 100%.

- Als je een kind vroeg om leert gaan met zijn ziekte kan dit ook een way of living zijn, waardoor het niet een stempel ziek zijn voelt.

- CHOPIN onderzoek: gekeken naar de algemene gezondheidswinst voor de bevolking, wel of geen effect. Bij vroege screening blijkt dat het voor de kwaliteit van leven voor het kind zelf een goed effect oplevert.

- Eventueel vervolgonderzoek is niet belastend voor kinderen: zweettest e.d.

Argumenten tegen:

- Geen betrouwbare opsporingsmethode: 95% sensitiviteit is als je het gehele diagnostiek programma door gaat, maar niet alleen de hielprik. Alleen de hielprik is maar een sensitiviteit van 35%; 65% is dus vals positief.

o Ontkrachting van dit tegenargument: op dit moment wordt er jaarlijks bij 3000 kinderen een zweettest gedaan waarvan maar 30 CF blijken te hebben. Dit is dus al een bestaand probleem.

- Geen goede behandeling: de enige gezondheidswinst die behaald wordt is een betere voedingsstatus, maar een van de belangrijkste factoren namelijk de longstatus laat nog geen verbeteringen zien. Daarnaast komen ze juist op jonge leeftijd al in aanraking met ziekenhuis bacteriën en zou dit mogelijk zelfs slechter kunnen zijn. CF is een onbehandelbare en ongeneeslijke aandoening. Als je een vroegtijdige diagnose hebt, geeft dit wel verbetering van kwaliteit van leven, maar geen gezondheidswinst.

Borstkanker

Op dit moment is er het bevolkingsonderzoek voor alle vrouwen tussen de 50 en 75 jaar. Zij krijgen elke 2 jaar een mammografie. Als er afwijkingen gevonden zijn neemt de huisarts contact met hen op. De opkomst is 79%.

- Epidemiologie: 1 op de 8 vrouwen krijgt borstkanker. Het lifetime risico is 13%. 14.000 vrouwen per jaar krijgen borstkanker en 3500 vrouwen per jaar sterven hieraan. 3/4^e van de vrouwen is ouder dan 50 jaar. De kans op borstkanker neemt toe met een toenemende leeftijd.

- Risicofactoren:

o Genetisch: BRCA1 of BRCA2 genmutatie.

o Overig: Weinig/geen kinderen, geen borstvoeding, laat in de overgang, dichtklierweefsel, gebruik hormoon preparaten langer dan 2-3 jaar, de pil, alcohol, overgewicht.

- Pathogenese: 5-10% heeft genetische aanleg BRCA1/2. Het probleem begint met hyperplasie, dit wordt dysplasie en uiteindelijk ontwikkeld zich een CIS. 75% is een ductaal carcinoom, 25% een lobulair carcinoom, 5% een medullair carcinoom.

- Symptomen:

o Massa in de borst: dit is 90% benigne maar is klinisch slecht te onderscheiden. Pas voelbaar vanaf 2cm diameter.

o Lymfeklier zwelling.

o Huidafwijkingen.

o Klachten metastase: botpijn, lever, longen.

- Diagnostiek:

o Anamnese en lichamelijk onderzoek: slechts 10% wordt hiermee gevonden.

o Mammogram: 50% wordt hiermee gevonden, 15% wordt echter niet hiermee gevonden en 30% zou kunnen worden gezien maar wordt niet gezien.

o Echografie.

o Cytologie/histologie.

o PET-scan.

o MRI-scan: sensitiviteit 88-100% , specificiteit 72%.

- Behandeling:

o Operatief: radicale mastectomie, gemodificeerde mastectomie, ablatio, lumpectomie; allemaal met/zonder lymfeklierdissectie.

o (neo)adjuvante systemische therapie: chemo/hormonale therapie.

o Radiotherapie.

- Prognose: 10-jaars overleving 70%, is sterk toegenomen maar afhankelijk van stadium.

Stelling: borstkankerscreening moet direct gestopt worden

Argumenten voor:

1. Geen bewijs dat screening de mortaliteit van borstkanker verlaagd.

a. Randomised screening trial van Miller et al feb 2014 met bijna 100.000 patiënten. In de controle en onderzoeksgroep zijn het aantal diagnoses en mortaliteit gelijk; echter in de screeningsgroep wel een significant aantal fout-positieven. Conclusie: geen mortaliteitsdaling door toevoeging mammografie en 22% is overdiagnostiek!

b. Gotzsche et al. meta-analyse uit 2000: zij zeggen dat screening op borst kanker d.m.v. een mammogram onrechtvaardig is: voor iedere 1000 vrouwen die 12 jaar lang worden gescreend wordt 1 dode door borstkanker vermeden. Dit is natuurlijk een zeer lange tijd.

c. Waarschijnlijk is er een overschatting van het effect van screening door:

i. Differentiële exclusie: voor randomisatie wordt niet bij iedereen gekeken of ze dan al borstkanker hebben: in de onderzoeksgroep wel, maar in de controle groep niet: mogelijk baseline verschil.

ii. Slippery linkage bias: door positieve screeningsuitkomst vindt vaak een invasieve/riskante ingreep plaats. Mogelijk leidt dit tot overlijden zonder dat het verband met screening wordt gelegd.

d. Autier et al: hebben naar landen gekeken met screening. Zij keken naar periodes met en zonder screening: in beide periodes wordt eenzelfde reductie in mortaliteit gezien: de reductie is dus niet direct te relateren aan de screening.

e. Recent artikel uit 2014 in Noorwegen. Er is gekeken naar alle vrouwen voor, tijdens en na screening invoering. Zij concludeerden dat de incidentie gelokaliseerde borstkanker significant toe nam bij vrouwen na introductie van screening, terwijl de incidentie van meer vergevorderde kankers niet verminderde in vergelijking met een niet gescreende groep.

2. Screening leidt tot over diagnostiek en overbehandeling

a. Gotzsche en Nielson 2006:

i. Screening verminderd de mortaliteit, gebaseerd op RCTs is de afname ongeveer 20%: ECHTER in de hoogste kwaliteit RCTS was de afname minder: relatief risico 15%, maar absolute risico reductie 0.05%.

ii. Screening leidt tot over diagnose en overbehandeling: voor elke 2000 vrouwen die gescreend worden gedurende 10 jaar heeft 1 iemand een verlengde levensverwachting: 10 vrouwen krijgen onterecht een diagnose en worden hier onterecht voor behandeld!

b. Meer radiotherapie in de gescreende groep, dit heeft ook weer nadelen; meer overlijden aan hart en vaatziekten en recidief tumoren.

3. Fout positieve uitslagen geven meer angst en slechtere kwaliteit van leven.

a. Artikel NTVG: prospectieve cohort studie laat zien dat vrouwen na een fout-positieve mammogram een slechtere kwaliteit van leven hadden en meer angst.

b. Reftery et al, 2011: studie naar QALYs na borstkanker screening. Hieruit werd geconcludeerd dat screening met mammografie voor borstkanker meer schade aan kan richting dan goed kan doen na 10 jaar.

4. Stralen belasting van mammografie.

Argumenten tegen:

1. Gezondheidswinst:

a. Een cochrane onderzoek uit 2012 met 7 RCT’s laat zien dat de mortaliteit wel degelijk significant verlaagd wordt d.m.v. borstkankerscreening. Mogelijk zitten hier methodologische foutjes in, maar lijkt wel sterk in die richting te wijzen.

b. Evaluatie van de Gezondheidsraad: screening moet worden gehandhaafd. Nu is het zo dat aanvankelijk eenmalig een foto in 2 richtingen wordt genomen, daarna slechts in 1 richting. Nu is het advies om in 2 richtingen te blijven screenen. Dit zou ook de vals-negatieven moeten beperken.

c. RIVM: er overlijden jaarlijks 775 vrouwen minder aan borstkanker door het screeningsprogramma.

d. Lancet 2012: er is duidelijk een significant verschil in sterfte, en deze is in verhouding met de over diagnostiek nog steeds gunstig.

2. Voldoet aan alle criteria voor een screeningsprogramma: groot gezondheidsprobleem, goede behandeling en ook minder behandeling nodig in vroeger stadium, etc.

5. Lage stralingsbelasting: Gemiddelde dosering is 0.62mSV 1x/2 jaar. Risico op hiervan overlijden is klein. Life time risico om stralingsgeïnduceerde mammacarcinoom te krijgen is laag, leeftijdsafhankelijk. 50-65 jaar is 1 per miljoen per mGy. 25-30 jaar is 2x zo groot.

3. Screeningsprogramma loopt goed. Opkomst is 80%.

4. Kosten-effectief: Kosten per QALY zijn laag en duidelijk binnen de norm: 5500 euro.

Werkcollege 1 – Preventie in de huisartsenpraktijk

Preventie dient toegepast te worden indien er een voordeel is t.o.v. vroegtijdig behandelen. Bijvoorbeeld wanneer curatie onvoldoende gezondheidswinst oplevert. Groepen met een slechte gezondheid, vooral mensen met een lage SES, worden onvoldoende bereikt in de zorg, de kosten stijgen en op lange termijn zal er onvoldoende personeel zijn om patiënten met chronische ziekten op te kunnen vangen. Daarom moet er preventie zijn om mensen zo lang mogelijk buiten de chronische zorg te houden. De gezondheidsraad gaf dit ook aan in de preventienota, door het kiezen van de volgende speerpunten: terug dringen van het aantal rokers, schadelijk alcohol gebruikers, patiënten met overgewicht, patiënten met diabetes en depressie en een accent op beweging. Dit deden ze binnen 3 algemene thema’s: vertrouwen in gezondheidsbescherming, zorg en sport dichtbij in de buurt, zelf beslissen over leefstijl en niet opgelegd door de overheid.

In de opleiding wordt vaak gesproken van primaire, secundaire en tertiaire preventie. In de huisartsgeneeskunde wordt er vaak voor een andere indeling gekozen:

- Universele preventie (vergelijkbaar met primaire preventie): die aan iedereen wordt aangeboden. Wordt uitgevoerd door GGD en nationale instanties.

- Selectieve preventie die wordt aangeboden aan mensen met een verhoogd risico op bepaalde afwijkingen.

- Geïndiceerde preventie gaat nog een stap verder: dit wordt aangeboden aan patiënten die nog geen ziekte hebben, maar wanneer er al sprake is van symptomen (bijvoorbeeld mensen met overgewicht of depressieve klachten).

- Zorg gerelateerde preventie, eigenlijk te vergelijken met tertiaire preventie, verminderen van ziektelast en voorkomen van complicaties bij het huidige ziektebeeld; doel is het individu te ondersteunen bij zelfredzaamheid, reductie van de ziektelast en het voorkomen van erger. Curatie valt hier in wezen ook onder.

Er is ook een andere indeling mogelijk van preventie:

- Casuïstische preventie: ad hoc, niet overdraagbaar. Ofwel preventie toegespitst op de individuele patiënt.

- Programmatisch: volgens een vastomlijnd (samenhangend en systematisch) programma gericht op (de opsporing van) een nauwkeurig omschreven categorie personen met bepaalde kenmerken.

Artsen hebben soms weinig op met preventie, omdat er geen ziekten behandeld worden (number needed to treat versus een patiënt behandelen), er wordt vaak genoemd dat het geen onderdeel van de individuele gezondheidszorg is. Artsen hebben het gevoel dat je het voor niets doet: preventie paradox. Je moet veel mensen onderzoeken voor je 1 patiënt eruit haalt. Ook wordt het argument medicalisering ter hand genomen: medicamenteuze behandeling van gezonde mensen.

Het blijkt dat patiënten preventie wel belangrijk vinden en kunnen accepteren. Ze vinden het acceptabel als de huisarts naar het drankgebruik, gewicht, roken, etc. vraagt. Het onderzoek waaruit dit naar voren kwam is echter wel een enquête onderzoek, wellicht liggen de daadwerkelijke resultaten lager.

Voordat een onderzoek opgenomen kan worden in een programma dient het aan enkele criteria te voldoen, namelijk de criteria van Wilson en Junger (1968). Deze criteria zijn in 1968 opgesteld door de WHO met als doel criteria te stellen waaraan een bevolkingsonderzoek aan moet voldoen. Het is onder meer belangrijk dat een test niet teveel vals positieven geeft, dit levert stress op voor de patiënt en resulteert in over diagnostiek en kosten voor de gezondheidszorg.

10 stappen voor de organisatie van programmatische preventie:

1. In kaart brengen

a. Selecteren

b. Registreren

c. Controleren

2. Uitnodigen

a. Uitnodigen/oproep

b. Informeren

3. Organiseren

a. Organiseren

b. Uitvoeren

4. Follow-up

a. Administreren

b. Herhalen

c. Bijhouden

Ook moeten screeningsonderzoeken SMART en small zijn. SMART staat voor specifiek, het doel moet duidelijk zijn, meetbaar, de resultaten moeten eenvoudig meetbaar zijn, aansprekend en relevant, het moet een maatschappelijk probleem zijn dat mensen aanspreekt, en tijdsgebonden, waardoor de resultaten duidelijk vergeleken kunnen worden op twee verschillende momenten. Small wil zeggen dat het programma overzichtelijk blijft.

Huisartsen kennen hun patiënten vaak het beste en hebben het best een beeld van welke problemen er in hun populatie spelen. De huisarts kan hierdoor het best patiënten selecteren voor selectieve of geïndiceerde preventie. Ook is bewezen dat huisartsen vaak meer invloed hebben op hun patiënten dan andere (para)medici. Een ander voordeel is dat preventie en curatie gecombineerd kunnen worden: er zijn immers bepaalde klachten waarbij preventie een rol kan spelen. Verder is de organisatie een voordeel: je hebt praktijk ondersteuners die hierbij kunnen helpen. Er bestaan om die reden al veel zorgprogramma’s in de huisartsenpraktijk, zoals de cervixscreening en griepvaccinatie. Er is ook een hoge automatiseringsgraad: >95%. Ze hebben vrijwel allemaal een elektronisch patiënten dossier en kunnen hierdoor snel risicogroepen opsporen.

Verder heb je veel richtlijnen voor het wetenschappelijk handelen voor huisartsen; veel hiervan gaan ook over preventie. Dus de richtlijnen zijn er al.

Ook de chronische zieken zijn vaak het best bekend bij een huisarts. De huisarts kan deze mensen vaak goed begeleiden samen met de verschillende praktijkondersteuners. Voorbeelden hiervan zijn de cardiovasculaire risicomanagement verpleegkundigen en diabetes verpleegkundigen. Door deze patiënten uit de tweede lijn te houden levert dit ook financiële winst op.

Praktijk:

Programmatische preventie:

- Cervix screening, groep vaccinatie, FH, borstkanker screening, coloncarcinoomscreening

- Preventie consult Cardiometabool risico, COPD

Zorg gerelateerde (tertiaire) preventie:

- Astma, COPD, diabetes, hart en vaat ziekten, cardiovasculair risico management, depressie

Leefstijlprogramma’s

- Beweegkuur, KijkOpDiabetes, Depressiepreventie, Stoppen met Roken etc.

Preventie bij de huisarts is er sinds 1995 met het influenzavaccinatie en cervix screen programma.

Een preventieprogramma bij de huisarts wordt ingevoerd als (NHG criteria):

1. De effectiviteit is aangetoond

2. Als het meerwaarde heeft of de huisarts het doet, en niet een ander specialisme.

3. Het moet uitvoerbaar zijn in de dagelijkse praktijk.

Het blijkt dat de opkomst hoger is als de huisarts patiënten uitnodigt voor screeningsprogramma’s.

Het doel van een preventieconsult is:

- Betere opsporing, begeleiding en behandeling van mensen met verhoogd risico.

- Gefundeerd alternatief voor niet-evidence-based zelftesten en health checks.

- Aansluiten op richtlijnen, gevalideerde vragenlijsten.

- Modulaire opbouw:

o Cardiometabool risico, inclusief leefstijl.

o COPD.

o Kanker.

o Psychische aandoeningen.

Uiteraard zijn niet alle huisartsen even blij met deze extra taken. Om die reden heeft de NHG ook een richtlijn ontworpen voor ‘zinvolle’ preventie. Preventie moet een aangetoonde effectiviteit hebben en uitvoerbaar zijn. Ten slotte moet de taak ook daadwerkelijk een taak zijn van de huisarts, dit mag dus geen ‘te specialistische’ zorg zijn. Preventie in de huisartsenpraktijk kent wel een aantal successen. Hieronder valt bijvoorbeeld de influenza vaccinatie, waar een vaccinatiegraad is van ongeveer 70%, waarmee Nederland boven het Europese gemiddelde ligt.

Samenvattend is er in de afgelopen jaren steeds meer aandacht gekomen voor preventie en heeft de huisarts hier ook een actief aandeel in. Indien de huisarts overtuigd is van de noodzaak van bepaald preventie onderzoek kan dit ook zeer succesvol zijn.

Verplichte literatuur bij Werkcollege 1

Preventie in de spreekkamer

Ook binnen de curatieve gezondheidszorg speelt preventie een rol. Voorbeelden van primaire preventie in het dagelijks werk van huisartsen, specialisten en andere zorgverleners staan hieronder:

· Het geven van griepvaccinaties

· Het geven van instructies om wondinfecties te voorkómen

· Het geven van adviezen over een gezonde leefstijl aan gezonde mensen

Het laatste voorbeeld wordt gerekend tot de tertiaire preventie op het moment dat de arts adviezen geeft aan een zieke patiënt, bijvoorbeeld een patiënt met diabetes mellitus, om complicaties te voorkómen. Artsen slagen vaak in deze vorm van preventie, omdat patiënten al gezondheidsklachten hebben en gemotiveerd zijn om hun leefstijl te veranderen. Ook de machtsfunctie en de status die sommige patiënten toekennen aan hun arts kan de doorslag geven voor een patiënt om zijn/haar gedrag te veranderen.

Tegenwoordig is er ook een nieuwe beroepsgroep in ontwikkeling, namelijk de praktijkondersteuners of speciaal getrainde verpleegkundigen. Deze kunnen patiënten met een reeds gemanifesteerde ziekte helpen met preventiemaatregelen om ergere gevolgen te voorkómen. Dit is dus wederom een voorbeeld van tertiaire preventie.

Bij secundaire preventie in de spreekkamer wordt onderscheid gemaakt tussen systematische screening en opportunistische screening. Bij de programmatische screening kan de arts vragen van een patiënt beantwoorden over deelname aan een screeningsprogramma. Daarnaast wordt de screening op baarmoederhalskan*er en opsporing van familiaire hypercholesterolemie uitgevoerd door de huisarts. De organisatie van de oproep ligt vaak bij een andere instantie, namelijk de GGD.

Opportunistische preventie verricht een arts op het moment dat hij/zij een inschatting maakt van het risicoprofiel van een patiënt. Het besluit om een bepaalde screeningstest uit te voeren, ligt natuurlijk niet alleen bij de arts, maar ook bij de patiënt. Ook de betekenis van de screening en de eventuele vervolgstappen moeten met de patiënt besproken worden.

Er is in Nederland echter nog geen handboek over de mate waarin veel preventieve interventies bijdragen aan gezondheidswinst.

MTE 2.1

Infectie ziekte zullen nooit ophouden en zijn een maatschappelijk probleem.

We spreken van een epidemie als er meer mensen een infectie ziekten hebben dan normaal voor die tijdsperiode en die patiënten groep. Bij difterie spreek je dus al van een epidemie als er 1 geval is; normaal komt dit namelijk niet in Nederland voor. Echter de gemiddelde Nederlander ziet een epidemie als een grote ziekte uitbraak: eigenlijk is het dus een maatschappelijk bepaald begrip. De bestrijding lukt hierdoor ook pas als de bevolking het een epidemie vindt: dit maakt het dus een maatschappelijke kwestie.

De infectieziekten bestrijding

Als studenten denken aan infectieziekten bestrijding wordt onder andere vaak gedacht aan SOA’s, TBC en andere ziekten bijvoorbeeld als er een grote uitbraak is. Een belangrijke taak van de GGD is dan het melden van deze ziekten bij het RIVM, als landelijk coördinatie punt. De GGD doet in dit soort situaties echter ook het veldwerk zoals bron en contactopsporing en waarschuwing. Daarnaast heeft het een belangrijke taak bij preventie en bescherming van infectie ziekten.

De grote groepen preventie en bescherming zijn enerzijds belangrijk om exposure te voorkomen, door middel van bijvoorbeeld handschoenen, uitleg over handen wassen en uitdelen van condooms. Ook het geven van pre- en post-exposure (chemo-)profylaxe valt hieronder. Welke methode effectief is wisselt per pathogeen. Bij mazelen kan bijvoorbeeld binnen 72 uur na besmetting nog gevaccineerd worden. Ook kan je natuurlijk preventief vaccineren. Dit doen we in Nederland in de gehele bevolking, het rijksvaccinatieprogramma, maar ook bij specifieke groepen, zoals bij reizigers en medewerkers van de gezondheidszorg. Vaccineren kan op twee manieren:

- Levend, verzwakt virus of virus antigeen: actieve immunisatie; hierbij ontstaat een echte afweerreactie en daarmee ook geheugen.

- Immunoglobulines: passieve immunisatie; dit geeft kortwerkende bescherming

Wat een complicerende factor is binnen preventie/bescherming is dat er verschillende verwekkers zijn, die elk via verschillende transmissie routes een infectie veroorzaken en dat de verschillende verwekkers op verschillende manieren bestreden moeten worden.

De verwekkers worden meestal microbiologisch ingedeeld. Hiermee wordt bedoeld: prionen, eiwitten die ziekte kunnen veroorzaken (Creutzfeldt-Jakob), virussen, bacteriën, schimmels/gisten, protozoa, parasieten, metazoa, wormen en ectoparasieten. Elke verwekker kan weer een ander soort infectie geven. Er wordt onderscheid gemaakt in GE-infecties, respiratoire infecties, CNS-infectie, cardiovasculaire infecties, sepsis (bloed infecties) en huid/mucosale infecties.

In principe gaat transmissie om drie zaken: bron, gastheer en agens (het overgedragene). Deze 3 zaken staan centraal. In principe moet de bron dus een porte d’exit hebben en de gastheer een porte d’entree. Daarnaast zien we ook vaak dat er een reservoir van infectie is. Dit reservoir kan een dier of mens zijn of een milieufactor zoals bodem of water.

Er kan direct onderscheid worden gemaakt in directe, aërogene en indirecte transmissie. Bij directe transmissie er direct contact, hetzij percutaan (bloed-bloed contact zoals bij HIV), seksueel (SOA’s), via druppels (N. Meningitides) of faeco-oraal (bijv. Norovirus). Aerogeen kan via aerosolen (TBS, aanhoesten), of via stofdeeltjes in de lucht (S. Aureus). Onder indirecte transmissie wordt verstaan via objecten overdraagbaar (voedsel, water of voorwerpen of via vectoren zoals bijvoorbeeld de malariamug).

Indien een transmissieroute bekend is, kun je deze in alle stadia aanpakken. Denk aan eliminatie van het reservoir (zoals het reinigen van water), of bijvoorbeeld condoom gebruik ter voorkoming van SOA’s (voorkomen directe transmissie), maar ook behandeling van de gastheer.

Malaria wordt veroorzaakt door parasieten van het geslacht Plasmodium, vooral door de P. Falciparum, maar ook vivax, ovale, malariae en knowlesi. De parasiet wordt overgebracht door een vector; de malariamug of anopheles mug. Van deze muggen zijn het alleen de vrouwtjes die het virus bij zich dragen. Het reservoir van malaria is dus zowel mens als mug. Bij beiden kan er ingegrepen worden.

- Mens: behandeling bestaat voornamelijk uit voorkomen door bijv. DEET-gebruik, muskieten en airco.

- Muggen: uitroeien van muggen, bijvoorbeeld saneren van broedplaatsen, sprayen van huizen. In Nederland is het Centrum Monitoring Vectoren betrokken bij het vinden van eventueel uitroeien van vectoren. De levenscyclus van malaria is erg ingewikkeld. Dit bemoeilijkt het ontwikkelen van een vaccin tegen malaria.

De sterfte aan infectie ziekten is in de afgelopen 100 jaar sterk gedaald, met pieken in beide wereldoorlogen. Hygiëne speelde hierbij een belangrijke rol. Ook de ziektelast van de meeste infectie ziekten neemt af. Onder andere door de behandelingsmogelijkheden, maar ook vaccinatie en voorlichting. Infectie ziekten blijven desondanks ‘actueel’ door het ontstaan van nieuwe ziekten. In de jaren 1940-2004 zijn er 335 belangrijke nieuwe ziekte (EID-) events geweest. Door evolutie van bestaande pathogenen (MRSA, ESBL), overbrenging van pathogenen op de mens (HIV; komt eigenlijk van apen) en de ontdekking van pathogenen bij bekende ziekten (bijv. Isolatie van B. Burgdorfi bij mensen met morbus Lyme).

Deze ontdekkingen werden voornamelijk in Europa en Amerika gedaan in verband met de beschikbare techniek.

De belangrijkste factoren die een rol spelen bij verspreiding van infectieziekten door een populatie, zijn:

- Populatie: groei en verstedelijking van de populatie, ontstaan van megasteden: toename van mobiliteit, gemakkelijker grote afstanden afleggen, exponentiele toename; veroudering.

- Ecologie: manipulatie van water; bijv. indammen, aanleggen kunstmatige wateren, ontbossing en gaan wonen in bosgebieden, klimaat veranderingen’; in- en uitvoer van dieren en planten en eventuele pathogenen die zij meedragen.

- Sociaal: oorlog, sociale disruptie, met verminderde hygiëne, verminderd effectieve gezondheidszorg, concentratie van ouderen (met vaak slechte afweer) in bejaardentehuizen.

- Techniek: antibiotica ge-/misbruik, voornamelijk onder dieren, met resistentie ontwikkeling tot gevolg; bioterrorisme.

In verschillende lagen zijn er verschillende organisaties betrokken in Nederland. Een centrale rol heeft het ministerie van volksgezondheid, welzijn en sport; het Centrum Infectie ziekten bestrijding, onderdeel van het RIVM en de inspectie gezondheidszorg (IGZ).

Regionaal zijn de GGD’en betrokken; de GHOR (geneeskundige hulpverleningsorganisatie in de regio) welke betrokken is bij rampbestrijding; ziekenhuizen, specialisten en de laboratoria. Een lokale rol is weggelegd voor de huisartsen en het volk.

De organisatie van de infectieziekten bestrijding in Nederland is weer te geven in een trechter, welke begint bij de infecties spelend bij de bevolking. Slechts een deel van deze infecties geven ziekten en een beperkt aantal patiënten gaat naar de huisarts. Van deze patiënten wordt bij een beperkte groep een kweek afgenomen en wordt een agens vastgesteld. Pas in deze laag komt de GGD kijken. De GGD ontvangt (geanonimiseerd) een deel van de uitslagen van de laboratoria, dit noemt met kiemsurveillance. Op deze manier kunnen zij epidemieën vaststellen. Pas als dit speelt komen zij in actie.

MTE 2.2 - GGD

Casus I

Via het RIVM kwam er een bericht binnen bij de GGD-MN. Sinds eind juli 2012 zijn er via de kiemsurveillance meer dan 200 gevallen van S. Thompson binnen gekomen. Deze bacterie wordt zelden gevonden in Nederland. Klachten: GE-infectie, buikkrampen, diarree, binnen 6-72u na eten van besmet voedsel. Behandeling: symptomatisch en antibiotisch. Er is het risico op sepsis, voornamelijk door ouderen, immuun gecompromitteerde en zeer jonge mensen.

De GGD moet de infectie in kaart brengen, hiervoor moet zij de laboratoria en artsen in de regio bellen, maar ook de patiënten. Om dit te kunnen doen maken zij gebruik van vragenlijsten. Hierin worden vragen gesteld over of patiënten ziek zijn geweest of ze klachten hebben gehad, of ze gereisd hebben, of er in de omgeving mensen ziek zijn geworden, hoe hun gezondheid is etc. Naast patiënten moeten er echter ook gezonde, controle patiënten de vragenlijst invullen.

In de huidige casus hebben ze ongeveer 80 patiënten en 160 controle patiënten geïncludeerd. Door middel van multivariate statistiek werd zalm uiteindelijk geassocieerd met ziekte. Ook bleek dat de supermarkten van patiënten dezelfde leverancier hebben.

De GGD heeft nu dus de bron van de besmetting gevonden. Hiermee houdt eigenlijk haar taak op. Het RIVM doet nu de berichtgeving naar de media toe, roept mensen op om geen zalm te eten, etc. De Nederlandse Voedsel en Waren autoriteit test het voedsel en handelt verder de leverancier af.

Casus II

Ook via het RIVM kwam het bericht binnen dat er op een boerderij in Hagenstein onder kippen influenza werd aangetroffen. Influenza onder kippen kan resulteren in de een grote epidemie, zoals bij de H5N1- (hongkong-) groep en de H7N7- (vogel-) griep enige jaren geleden. Het wordt overgebracht door middel van faeces van kippen, van wilde vogels of aerogeen. Het reservoir van influenza wordt gevormd door watervogels.

Er zijn grofweg twee verschillende soorten influenza, namelijk laag en hoog pathogeen. Bij de laag pathogene variant worden kippen niet heel erg ziek, maar deze variant kan vanuit de laag pathogene variant ontstaan door genetische shift of drift, deze is veel virulenter en zorgt voor snelle dood onder geïnfecteerde kippen. De hoog pathogene influenza is ook voor de mens gevaarlijk en kan leiden tot ARDS en zelfs tot de dood. Het wordt behandeld middels tamiflu.

Indien er influenza wordt gevonden moet worden vastgesteld om welke variant het gaat. Dit gebeurt door middel van PCR. Ondertussen moet de GGD vast zaken in gereedheid brengen om de griep aan te pakken, contact opnemen met de eigenaar en informatie verschaffen aan het publiek. In deze casus werd vastgesteld dat het ging om de laag pathogene variant. Voor de zekerheid zijn alle kippen toen geruimd, om het ontstaan van een hoog pathogeen influenza te voorkomen.

De GGD moet nu de ruiming overzien, communiceren met publiek en media, na het opruimen de boeren en de overige betrokkenen (o.a. medewerkers van ruimen) beschermen, door profylaxe te verschaffen. Tenslotte psychologische hulpverlening aanbieden aan boeren.

Week 3

De tekst uit de casus en vragen in de werkgroepen is afkomstig uit het Blokboek Geneeskunde en Maatschappij, CRU2006

Samenvattingen van de verplichte leerstof zijn afkomstig uit Mackenbach J.P. & van der Maas P.J., Volksgezondheid en Gezondheidszorg, Reed Bussiness Amsterdam, 6^e druk, 2012.

HC 3.1 – Arbeid en gezondheid, de rol van de bedrijfsarts

Geschiedenis van de arbeidsgeneeskunde

In 1556 werd er al geschreven over gezondheidsrisico’s in arbeidssituaties in het document ‘De Re metallica’. Toen was al bekend dat mijnwerkers bepaalde gezondheidsrisico’s liepen. Bijvoorbeeld dat zij last kunnen krijgen van wat zij destijds ‘astma’ noemden, maar wat wij nu kennen als emfyseem. In die tijd werd al nauwkeurig beschreven dat deze klachten ontstonden doordat er ‘stof’ in de longen terechtkwam, wat irritatie van de luchtwegen veroorzaakt en zich ook afzet in de luchtwegen. Henry Hoover werd in de 20^e eeuw een belangrijke figuur in de arbeidsgeneeskunde. Hij heeft een vertaling geschreven van ‘De Re Metallica’ en beschreef ook dat werkgevers meer aandacht zouden moeten besteden aan de gezondheid van zijn werknemers dan aan het verdienen van geld. Hij beschrijft dat de meeste arbeid gerelateerde klachten de longen, ogen en de gewrichten aantasten.

Met deze ‘openbaringen’ ontstond er een nieuwe kijk op bijvoorbeeld werktijden en kinderarbeid. Door schaalvergroting tijdens de Industriële Revolutie kwamen risico’s van arbeid steeds beter aan het licht. Mensen werden aan ‘typische’ dingen blootgesteld: metaal dampen, silica, etc.

Tegenwoordig zijn de arbeidsrisico’s een stuk minder duidelijk. Er zijn bijvoorbeeld wel lijsten met gevaarlijke stoffen maar op deze lijsten worden niet alle stoffen benoemd. Bedrijven die chemicaliën ontwikkelen bijvoorbeeld kunnen van tevoren niet van alle stoffen de risico’s inschatten.

Arbeidsrisico’s in Nederland

In Nederland zijn arbodiensten en bedrijfsartsen nu verplicht om beroepsziekten te melden. Desondanks worden vaak niet alle arbeidsgerelateerde ziektegevallen gemeld en is er dus onderrapportage. Er wordt geschat dat er voor elk gemeld geval er 6 niet gemeld worden. Niet alle ziektegevallen worden namelijk adequaat herkend als zijnde arbeidsgerelateerd. De meest voorkomende beroepsziekten bestaan uit psychische klachten (20%: burn-outs, overspannnen). Een burn-out wordt gedefinieerd als langdurig overspannen zijn in combinatie met uitval. Daarnaast komt ook slechthorendheid veel voor (31% van gemelde klachten: m.n. bij muzikanten, bouwvakkers, militairen. Ook klachten van het bewegingsapparaat worden veel gezien (39%); m.n. bij bouwvakkers of andere mensen met een fysiek zwaar beroep, mensen met een zittend beroep: rugklachten of RSI.

In 1994 werd er door het Finse instituut voor Arbeidsgeneeskunde onderzoek gedaan naar de verschillende arbeid gerelateerde ziektegevallen. Zij hebben alle arbeid gerelateerde ziekten geregistreerd. Deze hebben zij vervolgens ingedeeld naar etiologie: exposure-gerelateerd en fysiek/psychisch gerelateerd.

Exposure-gerelateerde aandoeningen

- Microbiële aandoeningen: hanta virus (zeldzaam, komt van ratten en muizen), HIV, TBC (Oost-Europeanen), Hepatitis C (veel reizen), M. Lyme (boswachters).

- Biologische agentia: endotoxinen en bio-allergenen. Bepaalde planten en dieren kunnen hier ook onder vallen. Bijvoorbeeld paprika-allergie. Typische allergenen zijn verder gist (voor bakkers), champignons of proefdieren. Endotoxinen worden geproduceerd door gramnegatieven in het algemene milieu, maar vind je specifiek als arbeid gerelateerde ziekte in compostfabrieken. Endotoxinen kunnen onder andere luchtwegproblematiek geven.

- Chemicaliën: denk hierbij aan kappers en schoonmakers, maar ook asbestwerkers en medewerkers van bedrijven die chemicaliën ontwikkelen. Ook het werken met pesticiden kan gevaarlijk zijn: bij mannen daalt de kwaliteit van het zaad.

- Hypersensitiviteit: belangrijk voorbeeld hiervan is het sick-building-syndroom. Dit syndroom beschrijft hypersensitieve, bijvoorbeeld astmatische, klachten gebonden aan een bepaald gebouw. Dit kan te maken hebben met ventilatie of warme-opbouw van het gebouw.

Fysieke of psychogene aandoeningen

- Klachten van het bewegingsstelsel: vooral voorkomend bij mensen die fysiek zwaar werk doen, of zittende beroepen hebben, maar ook repetitive strain syndrome (RSI).

- Psychologische/psychosociale klachten: hieronder valt stress, wat kan leiden tot een burn-out. Maar ook zeer repetitief werk, met weinig afwisseling kan leiden tot psychologische klachten.

- Overige fysieke klachten: EMF, elektromagnetische velden, kunnen leiden tot klachten als trillende handen en concentratie problemen. Prikaccidenten.

- Sudden-death syndroom.

Het is te zien dat de klachten zeer gevarieerd zijn, variërend van brede problemen (rugpijn) tot zeer specifieke problemen (reactie op een bepaald middel). Ook zijn dit soms diagnoses die moeilijk te stellen zijn, bij het sick building syndroom is het bijvoorbeeld lastig de oorzaak te vinden als mensen steeds vage klachten hebben. Denk aan RSI, wat pas een bekend fenomeen werd sinds mensen meer met computers gingen werken.

De rol van de bedrijfsarts

Specialisten en huisartsen hebben vaak onvoldoende inzicht in wat een bepaald type werk voor problemen op kan leveren (causaal), maar zijn ook minder betrokken bij de vraag welk effect een bepaalde ziekte heeft op het kunnen werken van een patiënt (conditioneel). Dit leidt tot verkeerde diagnosen (en daarmee blootstelling aan onnodige therapie), gemiste kansen wat betreft preventie, onnodig ziekteverzuim en zelfs tot arbeidsongeschiktheid. Om die reden is er de bedrijfsarts die, gefinancierd door werkgevers, de gezondheidssituatie van de werknemers monitort. Vroeger, zeker voor de crisis, kon de bedrijfsarts ook nog bezig zijn met preventie. Nu komt de bedrijfsarts pas nadat het incident of nadat de ziekte is ontstaan in beeld. De bedrijfsarts is onafhankelijk (BIG-geregistreerd) en heeft een verwijsfunctie. De bedrijfsarts doet geen controle maar geeft wel advies. De aanpak is primair georiënteerd op beoordeling van de belasting ((rest)belastbaarheid) en het benutten van de functionele (rest)capaciteit.

De rol van de bedrijfsarts heeft daardoor 4 kerngebieden:

- Functiegerichte aanstellingskeuring (AK): wet op de medische keuringen; alleen bij bijzondere functie-eisen die niet anders te beheersen zijn en voor indiensttreding.

- Risico-inventarisatie en evaluatie en arbeidsomstandighedenconsult. Samenwerking met arbeidshygiënist en veiligheidskundige.

- Preventief medisch onderzoek (PMO).

- Verzuim- en reïntegratiebegeleiding. Via:

o Wet Verbetering Poortwachter (WvP): werknemer en werkgever dienen zich beiden maximaal in te spannen om terug te keren in het werk (=primaire verantwoordelijkheid). Rol van de bedrijfsarts is adviseur/procesbewaker.

§ 1^e spoor: re-integratie in eigen of ander werk bij de eigen werkgever.

§ 2^e spoor: re-integratie in ander werk elders (inzet re-integratiebureau).

o WIA en Wajong.

Andere betrokken disciplines: arboverpleegkundige/verzuimconsulent, re-integratiemanager/casemanager, (bedrijfs)psycholoog/(bedrijfs)maatschappelijk werk, regulier curatieve zorg (huisarts/specialist), multidisciplinaire centra (ICARA, Topcare, WInnock) en arbeidsdeskundige.

De bedrijfsarts is wettelijk verplicht beroepsziekten te melden bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB). Dit is de kerntaak. In 2011 registreerde het NCvB 6989 beroepsziekten, waarvan 68% in de bouwnijverheid. Incidentie BZ is 302/100.000 werknemersjaren.

Het TNO heeft in het kader van de arbeidsgeneeskunde recent een arbeidsanamnese ontwikkeld. Deze anamnese zou in principe elke arts moeten afnemen om een beeld te krijgen van het effect van ziekte op de werksituatie.

Casus

Een 43-jarige man heeft sinds 3 jaar aanvallen van piepen op de borst. ’s Nachts heeft hij deze klachten ook. Hij wordt snel kortademig of moet hoesten na aspecifieke prikkels of na sporten. Roken: -, allergieën: niet bekend, medicatie: sinds 3 jaar Ventolin z.n., omgeving: geen bijzonderheden, tractus anamnese negatief, geen longziekten in de familie.

Lichamelijk onderzoek: niet ziek, NVAG, geen bijgeluiden.

Lab onderzoek: Totaal Ig 444kU/l (0-1000kU/l), gesensibiliseerd voor grassen en huisstofmijt.

De arbeidsanamnese geeft aan dat de patiënt werkt in de wasmiddelen industrie, waarbij hij met chemicaliën werkt. De vraag voor de bedrijfsarts is nu of er een relatie is met het werk en de klachten, het zogeheten arbeid gerelateerde astma. Dit kan oorzaken hebben: pre-existent astma dat verergert door het werk, ofwel beroepsastma, waarbij geen onderliggend geen astma is, maar de prikkel van het werk de enige prikkel si die de klachten veroorzaakt. De laatste kan nog worden onderverdeeld in niet of wel immunologisch.

De patiënt moet tweemaal daags een piekflowmeting doen. Hij doet dit twee weken tijdens het werk, daarna mag hij in overleg met de werkgever twee weken thuis blijven en moet ook daar zijn piekflow meten. Er blijkt sprake te zijn van beroepsastma. Verder onderzoek op de werkvloer toont dat er sprak is van een allergie voor enzymen benodigd in de wasmiddelen. Deze worden nog wel eens op de vloer gemorst. Als de vloer vervolgens met hoge drukreiniging wordt schoongemaakt komen deze enzymen in de lucht in aërosolen. De patiënt inhaleert de aërosolen en zo wordt astma veroorzaakt. Enzymen kunnen extreem potente allergenen zijn. We werken steeds meer met enzymen, ook in de voedingsmiddelenindustrie. Via de werkgever moet een lijst met betrokken enzymen worden opgevraagd. Deze zijn niet zomaar te testen in het ziekenhuis. a-amylase is wel een bekend enzym dat in brood wordt gebruikt, maar ook in wasmiddelen en andere producten. Deze kan wel getest worden.

PD: provocatiedosis. Normaal ligt deze rond de 2, eronder ben je dus sneller geprovoceerd door een stof.

Onderzoek naar de relatie met werk vindt plaats via vragenlijsten (werkomstandigheden, functie, klachten), blootstellingsonderzoek (hoog, middel, laag), analyse (prevalentie, relaties), medisch onderzoek en advies.

De gevolgen van arbeid gerelateerd astma zijn wisselend. Indien astma verergert wordt door het werk is terugkomst naar de werkplek mogelijk, indien de astma goed medicamenteus onder behandeling is. Bij niet-immunologisch beroepsastma is terugkeer ook mogelijk, indien er goede beschermings- maatregelen worden getroffen. Bij immunologisch beroepsastma is terugkeer vaak niet mogelijk, omdat de exposure verlagen vaak erg lastig is. Er moet dan dus naar nader werk gezicht worden in overleg met de werkgever.

Preventiemogelijkheden

De bedrijfsarts kan advies geven met betrekking tot het aanpassen van de werksituatie om werknemers te beschermen en zo ziekte en verzuim tegen te gaan.

- Bronmaatregelen: het aanpassen van de bron, bijvoorbeeld met opgeloste stoffen werken in plaats van met stoffen in poedervorm, welke makkelijker verstuiven en geïnhaleerd kunnen worden.

- Afschermende technische maatregelen: bijvoorbeeld door werken in zuurkasten wordt op deze manier voorkomen dat werknemers worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen.

- Organisatorische of procedurele maatregelen: het aanpassen van procedures en protocollen met hetzelfde doel: exposure voorkomen of verminderen.

- Persoonlijke beschermingsmiddelen: Het werken met mondkapjes of handschoenen om exposure te voorkomen.

Triage

Een bedrijfsarts kan risico’s voor patiënten inschatten door middel van triage van werknemers. Er kan gezocht worden naar bepaalde factoren die de kans op beroepsziekte kunnen voorspellen. Voor beroepsastma is dit onderzoek uitgevoerd en is er een puntenmodel met voorspellende factoren opgesteld. De uitkomstmaat was sensitisatie voor arbeid gerelateerde allergenen. De voorspellers waren: astmatische symptomen (2), rhinitis symptomen (2), conjunctivitis symptomen (1) en allergische symptomen tijdens werk (1,5). Werknemers werden ingedeeld naar laag (3,5). Mensen in de lage klasse bleken 11.9% kans te hebben op sensitisatie, de middenklasse had 17.6% kans en de hoge klasse 44.4% kans op sensitisatie. Het bleek dat er vaak (in 30% van de gevallen) een verkeerde diagnose werd gesteld door huisartsen (diagnose beroepsastma werd gemist!).

En ander onderzoek toonde dat sensitisatie over de jaren ontstaat, maar dat het ontstaan wel voorspeld kan worden. Groepen mensen die met dieren werkten zonder en met pre-existente symptomen werden enkele jaren gevolgd. Al deze mensen waren aan het begin van de studie nog niet gesensibiliseerd voor dieren waarmee ze werkten. Echter na 10 jaar follow up ontwikkelde uit de groep met pre-existente symptomen 35% sensitisatie en van de mensen zonder symptomen slechts 5%.

Conclusies: het werk dat iemand die kan een slecht effect hebben op de gezondheid, de rol hiervan wordt zeer vaak onderschat door huisartsen en specialisten. De bedrijfsarts heeft de taak om dit gat te vullen.

Verplichte stof bij HC 3.1

Bedrijfsgezondheidszorg

De bedrijfsgezondheidszorg houdt zich bezig met de bescherming en bevordering van de gezondheid van een werkende, in relatie tot die persoon zijn/haar werk. In de bedrijfsgezondheidszorg speelt de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde een zeer belangrijke rol.

Het belasting-belastbaarheid-model

De arbeids- en bedrijfsgeneeskunde is sterk gebaseerd op het model belasting-belastbaarheid, waarin vier componenten centraal staan:

· Belastende factoren en regelmogelijkheden: met belastende factoren worden alle uitwendige kenmerken van het werk en van de omgeving die bij het individu reacties oproepen. Onder regelmogelijkheden worden alle mogelijkheden bedoeld die aanwezig zijn om op eigen houtje verandering aan te brengen in de belastende factoren.

· Belastingsverschijnselen: dit zijn de op korte termijn waarneembare reacties van een individu op de belastende factoren. Deze kunnen verdwijnen na een herstelperiode.

· Belastingsgevolgen: dit zijn de permanente effecten van belasting op een individu. Deze kunnen zowel positief als negatief zijn voor de gezondheid. De International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) biedt een schema om de gevolgen van ziekten voor het werk te analyseren.

· Verwerkingsvermogen: hieronder wordt het vermogen bedoeld, zowel lichamelijk als geestelijk, om belasting te verwerken.

De belastende factoren op het werk worden in vier categorieën ingedeeld:

· Arbeidsinhoud: dit gaat om de belasting op lichamelijk of geestelijk gebied door het uitvoeren van de voorgeschreven taken van het werk. Voorbeelden hiervan zijn zwaar tilwerk of emotioneel belastend werk.

· Arbeidsomstandigheden: het gaat hier om de omgevingsfactoren waarin het werk wordt uitgevoerd. Fysische (bijvoorbeeld lawaai), chemische (bijvoorbeeld giftige vloeistoffen), of biologische (bijvoorbeeld virussen of bacteriën) omgevingsfactoren zijn voorbeelden.

· Arbeidsverhoudingen: het gaat hier om de interpersoonlijke contacten die een individu op zijn/haar werk heeft en die als belastend kunnen worden ervaren. Voorbeelden hiervan zijn werken onder een ineffectieve leiding, pesterijen door collega’s, etc.

· Arbeidsvoorwaarden: dit zijn factoren die raakvlakken hebben met de organisatie van het werk. Voorbeelden hiervan zijn lange werktijden, het loon wat een individu ontvangt voor het werk en onzekerheid bij een tijdelijke aanstelling.

De taken van een bedrijfsarts

In de jaren vijftig van de vorige eeuw is de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde als discipline ontstaan. De Arbowet schept een wettelijk kader die de verantwoordelijkheid voor de veiligheid en de gezondheid van werknemers neerlegt bij zowel de werkgever als de werknemer. In 2002 is de Wet verbetering poortwachter (Wvp) ingevoerd, en deze beperkt de instroom van werknemers met langdurig verzuim in de arbeidsongeschiktheidsuitkering.

De Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA) heeft ook als doel een optimale re-integratie van langdurig arbeidsongeschikten door allerlei financiële prikkels.

De Arbowet laat in de huidige vorm veel vrijheid aan werkgevers en werknemers om veilig en gezond werkklimaat te bewerkstelligen, maar er is een harder optreden door de Arbeidsinspectie bij misstanden. De werkgever is volgens de Arbowet verplicht zich te laten bijstaan door een gecertificeerde arbodienst bij de volgende taken:

· Het uitvoeren van een aanstellingskeuring, mocht deze nodig geacht worden

· Het uitvoeren van een onderzoek met betrekking tot de risico-inventarisatie en risico-evaluatie

· Het uitvoeren van arbeidsgezondheidskundig onderzoek

· Begeleiding van werknemers die door een ziekte of aandoening hun taken niet verrichten.

In sommige gevallen wordt er bij het aannemen van een werknemer een aanstellingskeuring verricht. Het doel van deze keuring is te bekijken of de kandidaat gezond genoeg is om de functie uit te voeren, gelet op de bijzondere eisen die de functie stelt aan de medische geschiktheid van een kandidaat. Het gaat hierbij erom dat de functie uitgevoerd wordt zonder de veiligheid van de werknemer zelf of die van anderen op het spel te zetten. Het gaat om specifieke banen waarbij een aanstellingskeuring mag worden verricht, zoals piloten, buschauffeurs, etc.

Een intrede-onderzoek kan eventueel uitgevoerd worden na een aanstellingskeuring. In tegenstelling tot een aanstellingskeuring is een intrede-onderzoek vrijwillig. Dit intrede-onderzoek dient om een nullijn van de gezondheid van een werknemer vast te stellen, voordat deze in dienst treedt.

De risico-inventarisatie en –evaluatie (RI&E) moet worden uitgevoerd door een arbodienst als er meer dan 25 werknemers in dienst zijn bij een bedrijf. De RI&E is gericht op risico’s die gerelateerd zijn aan het werk. Vaak wordt er een werkplekonderzoek uitgevoerd. Een aantal gevaren moet specifiek beschreven worden, waaronder asbest, lood, ioniserende straling, fysieke belasting, etc. Binnen een arbodienst valt de RI&E vaak onder de verantwoordelijkheid van de arbeidshygiënist en de veiligheidsdeskundige.

Het arbeidsomstandighedenspreekuur is tegenwoordig niet meer wettelijk verankerd, maar hierbij kunnen werknemers hun werkgerelateerde klachten bespreken met de bedrijfsarts. De bedrijfsarts moet dan wel vaststellen of de klachten door het werk zijn veroorzaakt. Een andere belangrijke taak van de bedrijfsarts is het arbeidsgezondheidskundig onderzoek. Hierbij probeert de bedrijfsarts door middel van primaire- en secundaire preventiemaatregelen de gezondheid van een werknemer te beschermen en te bevorderen.

Tot slot valt de verzuimbegeleiding, ook wel sociaalmedische begeleiding genoemd, onder de verantwoordelijkheid van de bedrijfsarts. Als een werknemer ziek wordt, kan deze geadviseerd en begeleid worden door de bedrijfsarts. Bij meer dan 6 weken verzuim door ziekte zal de werkgever samen met de werknemer een plan van aanpak moeten opstellen, zodat de werknemer zo snel mogelijk zijn/haar werk kan hervatten. Na 42 weken arbeidsverzuim informeert de werkgever het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV). De werkgever houdt een dossier bij over de pogingen die hij doet om de werknemer te laten re-integreren. Ook de werknemer moet zijn uiterste best doen om weer in het arbeidsproces te raken, want anders krijgt hij/zij na 84 weken ziekteverzuim geen WIA-uitkering. De hoogte en duur van deze uitkering hangt af van het totaal aantal gewerkte jaren en de mate van arbeidsongeschiktheid.

Indeling/organisatie

Elke arbodienst moet beschikken over de een deskundige op de volgende vakgebieden:

· Een bedrijfsarts op het gebied van de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde

· Een arbeidshygiënist op het gebied van de arbeidshygiëne

· Een veiligheidsdeskundige op het gebied van de veiligheidskunde

· Een arbeids- en organisatiedeskundige op het gebied van de arbeids- en organisatiekunde

Vaak hebben de werkzaamheden die door de verscheidene professionals worden uitgevoerd, raakvlakken en overlappen zij enigszins. Daarom werken zij intensief samen.

De bedrijfsarts werkt ook samen met andere artsen, waaronder verzekeringsartsen, huisartsen, revalidatieartsen, etc.

Toekomstperspectieven

Door de vergrijzing komt de focus in de bedrijfsgezondheidszorg te liggen bij de duurzame inzet van werknemers. De bedrijfsgezondheidszorg zal zich in dit kader ook moeten richten op de omgevingsfactoren die duurzame inzet bepalen. Daarnaast zal psychische belasting van het werk door het hedendaagse karakter ervan in de toekomst alleen maar toenemen.

HC 3.2 – Milieu en gezondheid

Definitie milieu: het milieu is de fysieke leefomgeving en bestaat in principe uit alle factoren waar het lichaam mee in aanraking komt, behalve sociale en emotionele factoren. In de milieukunde wordt vaak onderscheid gemaakt tussen biologische, chemische en fysieke componenten waar het menselijk lichaam mee in contact komt of kan komen. Daarnaast zijn er de verschillende media, zoals water, lucht, grond etc. die elk verschillende opnameroutes tot het lichaam kennen.

Het is de al lange tijd bekend dat het milieu invloed heeft op de gezondheid. Een aantal voorbeelden:

- The London smog: in de jaren ’50 rondom Londen was er veel industrie waarbij kolen werden verbrand. In het jaar 1952 was er in de winter weinig wind. Hierdoor bleef de rook hangen. Als gevolg van de rook in de lucht en een toename van de concentratie SO₂ in de lucht liep de sterfte flink op. Deze toegenomen sterfte hield nog 4 weken aan, zelfs nadat de SO₂ concentratie alweer was gedaald.

- Het gifschandaal in Lekkerkerk: dit schandaal vormde de basis voor de moderne medische milieukunde in Nederland. In Lekkerkerk is er in 1980 een woonwijk op een voormalige vuilstort plaats gebouwd. Bewoners vroegen zich toen af wat hier de consequenties van waren voor de gezondheid. Het bleek dat de grond verontreinigd was met polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAK), welke in sommige concentraties schadelijk zijn voor de gezondheid, ook werden er oplosmiddelen en zware metalen gevonden. Afhankelijk van hoe diep giftige stoffen begraven zijn is er ook een effect op grondwater. Vluchtige gifstoffen verdwijnen na enige tijd uit de grond. Gelukkig bleek na uitgebreid onderzoek dat de situatie in lekkerkerk geen gevaar was voor de gezondheid. Het werd echter wel duidelijk dat er aandacht moest komen voor de gezondheid van het milieu en dat kennis hierover beschikbaar moest komen voor gemeenten. De grotere GGD’s hebben daarom sinds dit schandaal allen medisch milieukundigen in dienst genomen om situaties te analyseren en advies uit te brengen.

Recente milieu kundige kwesties in Nederland:

- Asbest in sociale huurwoningen: als gevolg van asbest kan mesothelioom, maar ook longkanker ontstaan. In regio Twente zit dit veel in de grond.

- De onderwaterzetting van de Hedewigepolder.

- Discussie over elektromagnetische velden (UMTS, 3G masten) en de gezondheidsgevaren daarvan.

- De brand in moerdijk, waarbij een chemisch bedrijf in brand stond en er mogelijk giftige stoffen in de lucht zouden komen.

- Het voorstel om geen huizen te bouwen op korte afstand van megastallen. Het risico hiervan zouden zoönosen zijn, met als extra gevaar de antibiotica resistentie bij dieren.

- Het rookverbod in de horeca. Aanleiding van dit verbod was onderzoek dat aantoonde dat meeroken op de werkplek na een dag al zorgde voor een verlaagde FEV1. Sinds de invoering van het rookverbod is het aantal acute coronaire opnames gedaald. Nu wordt het verbod eigenlijk een beetje vergeten en niet goed gecontroleerd. Hierdoor vlakt deze daling nu weer af. Het schadelijke effect van roken berust niet alleen op fijnstof en teer, ook nicotine en verschillende andere stoffen in sigaretten zijn zeer schadelijk.

- Geluidshinder rondom Schiphol. Het geluid veroorzaakt stress, vanwege deze stress zien we verminderde schoolprestaties van omwonende kinderen. Ook zien we meer hypertensie en een hogere incidentie van acute coronaire ziekten.

- Kapot gevallen thermometer: kwikdampen. Deze geven metaaldampkoorts (longschade; griepachtig beeld met ernstige aandoening van de luchtwegen). Dit kan dodelijk zijn. Een tweede probleem is dat het wordt opgenomen in het bloed en de BHB kan passeren. Geeft hier ernstige neurologische problemen. Een derde probleem is dat binnen 48 uur een acuut renaal beeld kan ontstaan met een ernstige nierinsufficiëntie. Vooral kinderen zijn gevoelig voor kwik.

- Een ander metaal wat schadelijk is voor kinderen is lood. Dit veroorzaakt cognitieve stoornissen en remt de ontwikkeling van de hersenen.

- CO-toxiciteit (uitlaatgassen). Normaal is HbCO van 0.5%. Bij rokers zijn hogere waardes toegestaan. Bij waardes rond de 12% ontstaan klachten: bandhoofdpijn, sufheid.

Al deze kwesties worden behandeld door een samenwerking van het RIVM, de lokale GGD en de gezondheidsraad.

Ziekten, bijvoorbeeld longziekten, kunnen beïnvloed worden door meerdere milieufactoren als luchtverontreiniging, allergenen die zich in de lucht bevinden of meeroken. Daarnaast wordt ziekte ook nog eens beïnvloed door de andere 3 factoren uit het model van Lalonde: genetica, zorg en leefstijl. Andersom kan een milieufactor als bijvoorbeeld meeroken een effect hebben op meerdere soorten ziekten: longziekten, maar ook op maligniteiten en cardiovasculaire ziekten. Het is dus zeer moeilijk om een enkele milieufactor als ‘schuldig’ te benoemen.

Er wordt uiteraard wel onderzoek gedaan naar de invloeden van het milieu. Dit doet het IRAS. Er zijn twee uitkomstmaten:

- Attributief risico: het verschil in risico met en zonder een bepaalde risicofactor: risico 1 en risico 2.

- Relatief risico: het risico op een ziekte met een risicofactor ten opzichte van zonder deze factor (risico 1/risico 2).

Dit onderzoek kan plaatsvinden op dieren of op mensen. Toxicologisch onderzoek onderzoekt het risico van een bepaalde stof. Deze onderzoeken worden vaak op proefdieren gedaan.

Epidemiologisch onderzoek beschrijft populaties. Aan deze onderzoeken doen mensen mee. Beide typen onderzoeken hebben voor- en nadelen.

Toxicologisch onderzoek

Bij toxicologisch onderzoek worden proefdieren enige tijd blootgesteld aan een bepaalde mogelijke risicofactor. Na het experiment wordt het effect op het proefdier bekeken.

- Voordelen:

o Er is een experimentele setting, die herhaalbaar is. Dit wordt experimentele bewijsvoering genoemd.

o Er is een geode analyse van mechanismen mogelijk.

- Nadeel:

o Verkeerde diersoort: het dier is slechts een model.

o Dieren worden korte tijd blootgesteld aan hoge concentraties i.t.t. de werkelijkheid.

Nut: met behulp van toxicologisch onderzoek kan een 1:1 relatie van een bepaalde stof of milieufactor en ziekte worden vastgesteld.

Epidemiologisch onderzoek

Epidemiologisch onderzoek beschrijft populaties. Er kan bijvoorbeeld gekeken worden naar de incidentie van longkanker bij mensen in stedelijke of landelijke gebieden.

- Voordelen:

o De juiste diersoort: er wordt geen model gebruikt, maar echte mensen worden beschreven.

o De tijdsduur en dosis van blootstelling komt overeen met de dosering die je wilt onderzoeken: de situatie van onderzoek is de situatie die je wilt beschrijven.

- Nadelen:

o Geen analyse van mechanismen. Omdat patiënten aan meerdere mogelijke risicofactoren worden blootgesteld is er geen 1:1 relatie aan te tonen. Er is dus een reële mogelijkheid dat er confounders aanwezig zijn.

Nut: met behulp van epidemiologisch onderzoek kan er kwantitatief onderzoek gedaan worden. De ernst van een probleem kan worden onderzocht. Ook kunnen er in epidemiologisch onderzoek factoren worden gevonden, die mogelijk van invloed zijn. Toxicologisch onderzoek kan dan uitgevoerd worden om dit verband te onderzoeken.

Er wordt dus veel onderzoek gedaan naar de effecten van milieufactoren op individuen. Er zijn op dit moment echter alleen nog harde data gevonden op populatie niveau. Voor de individuele patiënt hebben deze studies relatief weinig gevolgen.

Een studie die werd uitgevoerd door mw. Gehring et al is de PIAMA-studie (Prevalentie and Incidence of Asthma and Mite Allery). Hierbij werden individuele patiënten vanaf de geboorte tot hun 8^ste levensjaar gevolgd. De uitkomst was het krijgen van astma. Hiertoe moesten ouders jaarlijks vragenlijsten invullen. Concentraties NO₂ en fijnstof in de lucht werden gemeten. Patiënten in Groningen en Friesland werden vergeleken met patiënten uit de Randstad. Uit deze studie bleek dat patiënten per 3,2ug/m³ fijnstof een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van astma.

Waardering van risico’s

Als er een risico is vastgesteld op een bepaalde ziekte zegt dit in principe nog niet zoveel over het effect van deze ziekte op de populatie. Het effect van de ziekte wordt daarom vaak uitgedrukt in DALY’s. DALY staat voor: Disability Adjusted Life Years. Het is een manier om uit te drukken hoeveel levensjaren van een mensenleven een ziekte kost, aangepast voor beperkingen. Dus: als iemand nog twee jaar te leven heeft, maar met een beperking van 50%, heeft hij nog 1 DALY te leven. Wat mooi is aan de DALY is dat het niet zozeer de heftigheid van ziekte op individueel niveau weergeeft, maar juist op de populatie. Dat is goed te zien aan de formule waarmee het verloren aantal DALY’s wordt uitgerekend.

Aantal verloren DALY’s = AB x D x S, met:

- AB = aantal mensen dat aangetast wordt door een ziekte. Dit wordt berekend met de formule: AB= risico op ziekte x aantal mensen blootgesteld x prevalentie.

- D = duration of response; gemiddelde tijd dat zij last hebben van deze ziekte.

- S = het toegekende gewicht aan de ziekte, de mate van beperking op het individu.

Een studie uit 1999 van Hollander et al toont dat verkeersongelukken in Nederland ongeveer 100.000 DALY’s kosten en geluidsbelasting ongeveer 50.000. Meeroken kost ongeveer 5000 DALY’s. Deze verschillen ontstaan onder andere door de aantallen mensen die worden blootgesteld. Geluidsbelasting is op zichzelf minder belastend dan meeroken, echter wegens de grote hoeveelheden mensen die hieraan bloot worden gesteld kost geluidsbelasting Nederland toch meer DALY’s.

Conclusie: het milieu heeft een belangrijke invloed op de gezondheid van een mens. Meestal zijn er verschillende factoren in het milieu die een effect hebben op ziekte. 1:1 relaties zijn zeldzaam. Desondanks is de relatieve bijdrage van het milieu op ziekte vaak beperkt. Op populatie niveau zijn de verschillen echter zeer duidelijk. Daarom is het belangrijk dat de GGD beschikt over de kennis van medisch milieukundigen om deze schadelijke effecten te herkennen en te voorkomen.

Werkgroep 1 – Bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde

Casus 1 – Bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde

Bio-psychosociaal model: dit is een model dat uitgaat van het idee dat gedrag en omgeving van invloed zijn op het ontstaan, het verloop en de beleving van ziekte, of ziek zijn, ook het psychologisch welzijn en de sociale relaties beïnvloedt.

Indien een werknemer ziek wordt, beschrijft de wet verbetering poortwachter de acties die een werknemer, werkgever en de bedrijfsarts moeten ondernemen. Deze wet is in 2002 aangenomen om de instroom naar de WAO (tegenwoordig: WIA) zo klein mogelijk te maken. Hierbij is het doel dat de werkgever en -nemer i.s.m. de arbodienst de werknemer zo snel mogelijk weer aan het werk krijgen volgens een duidelijke vastgelegde procedure. Het idee is dat door snel en effectief in te grijpen de duur van het ziekteverzuim kan worden geminimaliseerd. Sinds de invoering van deze wet is de instroom en met name de duur ook daadwerkelijk flink verminderd. De instroom in WAO/WIA is met 70% gedaald en ziekteverzuim 18% gedaald. Werkgevers verzekeren zich hier vaak voor of vormen een club met een aantal bedrijven bij elkaar om dit soort dingen op te vangen. Arbodiensten verplaatsten hun aandacht van verzuimbegeleiding naar verzuimpreventie.

Echter in het midden- en kleinbedrijf heeft de nieuwe regelgeving een onredelijke uitwerking; een re-integratie traject vraagt intensief werk van de werkgever en in kleinere bedrijven ontbreken vaak de middelen. Wanneer het UWV een loonsanctie oplegt kan dit de toekomst van het bedrijf in het gevaar brengen. De werkgever betaalt de werknemer 70% door gedurende deze 2 jaar. Bij 1 jaar arbeidsongeschiktheid vindt er een evaluatie plaats en op dat moment moet naast terugkeer naar eigen werk ook ander mogelijk werk worden onderzocht. De te nemen acties zijn als volgt:

Tabel 1: verplichtingen aan werkgever en werknemer opgelegd door de wet verbetering poortwachter.

NB: waar bedrijfsarts staat moet ‘arbodienst of bedrijfsarts’ gelezen worden.

Depressieve stoornis

De patiënte in de casus heeft een depressieve stoornis. Depressie is een van de 6 belangrijkste punten voor gezondheidswinst, volgens het rapport van de gezondheidsraad. In 2007 was er een prevalentie van 22/1000 en een incidentie van 8/1000 bij mannen, bij vrouwen lag dit twee keer zo hoog. 60% herstelt binnen een half jaar, maar bij een op de 5 mensen duurt een depressie langer dan 2 jaar. Depressie kost ons jaarlijks 157.700 DALY’s (disability adjusted life years; verloren gezonde levensjaren), 660 miljoen euro aan zorgkosten en 953 miljoen aan maatschappelijke kosten, dus in totaal 1.5 miljard. Het RIVM verwacht dat deze kosten tot 2020 flink zullen stijgen, deels als gevolg van vergrijzing. Het heeft ook vaak een recidiverend beloop, er wordt een recidief percentage van 50% gemeld. Life time prevalentie: 12.5% bij mannen, 25% bij vrouwen. Het RIVM verwacht een stijging met 59% tot 2020. De helft van de mensen herstelt binnen 3 maanden.

Beschermende factoren:

- Zelfvertrouwen, zelfinzicht en waardering

- Begrip en kennis over depressie: ziekte inzicht en besef

- Een flexibele persoonlijkheid hebben en sociaal vaardig zijn

- Het gevoel regie en grip te hebben op het leven

- Plannen en participeren van/in plezierige activiteiten, zoals sport, maar ook werk.

Risicofactoren:

- Eerdere depressie en/of andere psychopathologie (trauma, ingrijpende levensgebeurtenissen).

- Vrouw

- Positieve familie anamnese

- Middelen misbruik

- Mensen met een hom*oseksuele voorkeur

- Lage sociaal-economische status

- Chronische ziekte of beperkingen

- Werk dat niet past, te veel werk, met te hoge psychologische eisen

- Hoge werkdruk, agressie op de werkvloer

- Werk met procedurele onrechtvaardigheid, arbeidsconflicten

- Blootstelling aan kwik of oplosmiddelen

De risicofactoren specifiek voor deze casus: Lage sociaal economische status, gebrek aan steun, teveel werk i.c.m. gebrek aan regelmogelijkheden, hom*oseksualiteit, hoge werkdruk, secretarieel personeel. Beschermende factor: actief sociaal leven.

Artsen vallen onder de risicogroep van depressie. Er is nooit een duidelijke reden vastgesteld, maar er zijn veel theorieën. Een daarvan is genetische predispositie met psychiatrische stoornissen en alcoholisme. Een andere theorie is dat artsen veelvuldig in aanraking komen met heftige gebeurtenissen als gezinsproblematiek, verlies, misbruik en trauma. Daarnaast wordt vaak beweerd dat artsen perfectionistisch en te kritisch zijn. Ook zouden zij een fout zien als een teken van persoonlijk falen, wat veel stress met zich mee brengt.

Specifieke RF: hoge werkdruk, verantwoordelijkheid.

De patiënte in de casus lijkt zich bij de situatie neer te leggen. Ze verzet zich tegen het oppakken van het werk. Ook weigert zij ondersteunende gesprekken of therapie van een psycholoog. Dit kan gezien worden als stagnatie. De patiënte wil niets doen en is conflict vermijdend. Het is belangrijk om in deze situatie juist weer het werk te hervatten en ook regelmaat te ervaren. Daarbij zou met de werkgever en de huisarts in gesprek gegaan kunnen worden en eventueel zou cognitieve gedragstherapie overwogen kunnen worden.

Risicofactoren: de patient is verlegen en ervaart onvoldoende steun, haar werkdruk is hoog. Al die factoren zorgen ervoor dat zij niet echt verder komt. Haar houding in de interactie met de huisarts zorgen voor deze stagnatie.

Interventies om re-integratie te bevorderen:

- Medicatiewijziging of medicatiedosis verhogen.

- Cognitieve gedragstherapie.

- Vanuit de werkgever: aanpassen van het werk overwegen.

WIA-uitkering

Om in aanmerking te komen voor de WIA uitkering moeten werkgever en werknemer voldoen aan bepaalde re-integratie inspanningen. Hieronder vallen de zaken genoemd in tabel 1: er moet een probleem analyse zijn geweest, een pan van aanpak zijn geschreven, het re-integratiedossier moet goed zijn bijgehouden en de werknemer moet een re-integratie verslag schrijven, welke tezamen met de aanvraag van de WIA naar het UWV wordt gestuurd. Als laatste moeten werkgever en werknemer inspanning hebben geleverd om de terugkeer naar het werk te bewerkstelligen. Werkgever moet dus ook meekijken wat betreft aanpassing van het werk. Indien de werkgever nalatig is geweest, kan hij worden verplicht om een jaar extra (dus totaal 3 jaar loon) door te betalen aan de werknemer.

Indien de werknemer nalatig is geweest, door bijvoorbeeld niet mee te werken met therapie of weigeren om het werk te hervatten kan de uitkering geheel of gedeeltelijk worden geweigerd. Dit is uiteraard financieel zeer nadelig voor de werknemer.

Na het beoordelen van inspanningen beoordeeld de verzekeringsarts de belastbaarheid door de mogelijke beperkingen in kaart te brengen.

Volgens de WIA is de verzekeringsarts verplicht om de werknemer op 4 punten te beoordelen.

1. Sociaal medische voorgeschiedenis.

a. Aard en ernst van de ziekte bepalen, behandeling en begeleiding beoordelen.

2. Functionele mogelijkheden.

a. Bij een depressieve stoornis is het moeilijk om onderscheid te maken tussen symptomen en het sociaal disfunctioneren.

i. Affectieve beperkingen.

ii. Cognitieve beperkingen.

iii. Fysieke beperkingen: verlies aan energie en vermoeidheid door slaapstoornissen.

3. Te verwachten beloop.

4. Behandeling en begeleiding.

Functionele mogelijkheden lijst

Een instrument om passend werk bij een zieke werknemer te vinden is de functionele mogelijkheden lijst. Deze lijst kijkt naar verschillende aspecten, vanuit een positief oogpunt, er wordt namelijk gekeken naar mogelijkheden in tegenstelling tot beperkingen. De factoren in de lijst hebben betrekking op het persoonlijk en sociaal functioneren, de werkomgeving en de fysieke gesteldheid van de patiënt. Het valt op dat emotionele aspecten totaal ontbreken in deze lijst.

Problemen bevinden zich voornamelijk in de rubriek ‘persoonlijk functioneren’ en ‘sociaal functioneren’, de overige rubrieken worden nauwelijks afwijkingen gevonden.

Specifiek voor deze casus:

- De cliënt beschikt over duurzame en benutbare mogelijkheden; een depressie is goed behandelbaar en deze situatie zal dus hoogstwaarschijnlijk niet permanent zijn.

o Duurzame en benutbare mogelijkheden zijn mogelijkheden waarbij er binnen 3 maanden een verbetering kan optreden. Als dit niet het geval is, spreken we niet van duurzame benutbare mogelijkheden.

- De cliënt heeft beperkingen ten opzichte van het normale functioneren.

- De cliënt is sterk beperkt in het persoonlijk en sociaal- functioneren.

Arbeidsongeschiktheidspercentage

Indien een patiënt arbeid ongeschikt wordt, wordt er gekeken haar het arbeidsongeschiktheids- percentage om de hoogte van de WIA-uitkering te bepalen. Dit percentage wordt als volgt berekend:

Arbeidsongeschiktheidspercentage = (maatman – restverdiencapaciteit) / (maatman x100%). Als iemand bijvoorbeeld 10 euro per uur verdiende, maar nu alleen nog een baan kan vinden die 6 euro per uur verdiend, is diegene voor 1 – (6/10) x 100% = 40% arbeidsongeschikt.

Maatman loon is wat een soortgelijke werknemer verdient die volledig arbeidsgeschikt is.

Afhankelijk van het arbeidsongeschiktheidspercentage krijgt iemand een bepaald uitkeringsbedrag. Indien iemand meer dan 80% arbeidsongeschikt is, krijgt hij een uitkering ter hoogte van 75% van het laatstverdiende loon. Bij een arbeidsongeschiktheidspercentage tussen 35-80%, en als diegene werkt, krijgt hij 70% van het verschil tussen het oude en het huidige loon. Indien iemand niet werkt krijgt hij 70% van het laatstverdiende loon. Werken loont in deze situatie dus. Voor iemand die tussen 0-35% arbeidsongeschikt is, bestaat geen wettelijke regeling en worden werknemer en werkgever geacht samen een oplossing te bedenken.

Bedrijfsarts en verzekeringsarts

Er is dus een duidelijk verschil tussen bedrijfs- en verzekeringsartsen. Bedrijfsartsen moeten mensen begeleiden in het ziekteproces en terug begeleiden naar werk. In het kader hiervan mogen bedrijfsartsen sinds 2004 ook verwijzen naar de 2^e lijn. Verzekeringsartsen beslissen of iemand wel of geen recht heeft op een bepaalde uitkering of ingreep.

De bedrijfsarts is vooral de eerste 2 jaar in beeld. Hierbij wordt vooral in kaart gebracht wat de werknemer nog kan doen, dit heet de ziektewetperiode. Aan het eind van deze 2 jaar wordt het overgedragen aan de verzekeringsarts. De verzekeringsarts beoordeeld dan wat het arbeidsongeschiktheidspercentage is en of de werknemer in aanmerking komt voor een uitkering.

Rollen van de bedrijfsarts:

Functiegerichte aanstellingskeuring:

1. Wet op medische keuringen;

i. Alleen bij bijzondere functie-eisen die niet anders te beheersen zijn (bijv. preventie) en vóór indiensttreding!

ii. Na indiensttreding kan een intredekeuring worden verricht.

1. Essentieel verschil: uitslag nooit aan de werkgever medegedeeld!! Alleen aan de werknemer.

2. Risico inventarisatie en evaluatie (RI&E) en arbeidsomstandighedenconsult. Deze functie is verplicht voor ieder bedrijf; het heeft een preventieve functie.

   1. Iedere werkgever is verplicht om de risico’s in hun bedrijf en de kans op gezondheidsschade in kaart te brengen!

   2. Wat voor risico’s zijn er aanwezig in een bedrijf? En wat gaan we daaraan doen?

   3. Arbeidsomstandighedenconsult is niet meer wettelijk verplicht!

3. Preventief medisch onderzoek (PMO): was eerst PAGO.

1. Risico in een beroep, oftewel werk gerelateerde risico’s.

2. Individuele eigenschappen; overgewicht, DM, kinderwens etc.

3. Preventie beroepsziekten.

1. NVAB richtlijnen ontwikkeld.

2. Verzuim en re-integratie begeleiding.

Taken van een verzekeringsarts:

- Bepalen van mate van arbeidsongeschiktheid.

- Toetsen van re-integratie verslagen.

Het doel hierbij is om de werknemer zo snel mogelijk weer aan het werk krijgen!

Overeenkomsten:

- Beide hebben het doel om mensen zo snel mogelijk weer aan het werk te krijgen.

- Verzekeringsarts is ook een bedrijfsarts voor bepaalde groepen: zelfstandigen, zwangeren, in de WW.

Verschillen:

- Verzekeringsgeneeskundigen beoordelen mate van arbeidsongeschiktheid op basis van de WIA.

- Bedrijfsgeneeskundigen hebben veel meer een ‘coachende’ en begeleidende rol.

De verzekeringsarts is misschien meer kritisch richting de werknemer terwijl de bedrijfsarts misschien meer een soort advocaat-achtige rol vervult jegens de werknemer. De huisarts en de bedrijfsarts kunnen conflicten krijgen wanneer de bedrijfsarts wel wil doorverwijzen en de huisarts niet. Daarnaast kan een conflict ontstaan over wie de medicatie voorschrijft.

De verzekeringsarts kijkt natuurlijk ook of de bedrijfsarts de juiste stappen heeft ondernomen. Patiënten zien slechts 1x de verzekeringsarts. De bedrijfsarts ziet patiënten veel vaker. Bedrijfsarts is een beschermde titel, en verzekeringsarts niet. Een bedrijfsarts werkt voor het bedrijf en een verzekeringsarts werkt voor de overheid. De bedrijfsarts mag sinds 2004 doorverwijzen.

Casus 2 – Medewerkster in de groenteteelt

Patiënte werkt als medewerker in een tuinbouwbedrijf, waar gewerkt wordt met paprika’s en komkommers. Bekend met astma en atopie. Rookt nog steeds. Komt op het spreekuur wegens sinds twee weken bestaand fors piepen, hoesten, niezen en prikkelende ogen. Ze verzuimt ook al twee weken. Ook ’s nachts heeft ze veel last, ze zit vaak rechtop in bed.

Patiënten kunnen via direct contact of via aërogene verspreiding in contact komen met de allergenen van deze planten. Allergieën voor paprika’s komen relatief vaak voor: 53.8% van de mensen die werken in paprika kwekerijen heeft respiratoire symptomen als gevolg van blootstelling aan paprika. Mensen die positieve reacties hadden bij een skin-prick-test op bladeren, stam of sap van de paprika plant hebben 90% kans op sensitisatie met pollen, welke het belangrijkste allergeen leken te vormen van de plant.

Diagnostiek: skin prick test, meten IgG: rast-test.

Prevalentie allergie in Nederland: 1.2 miljoen in Nederland in 2008. Meest voorkomende oorzaken: allergische rhinitis, astma, eczeem en voedingsallergie.

Mogelijke invloeden:

- Thuis: atopische component, roken, blootstelling aan huisstofmijt, huisdieren, andere leden van de familie die roken.

- Werk: stof, pollen, andere enzymen zoals bijvoorbeeld in bestrijdingsmiddelen, slechte ventilatie.

De patient heeft zowel huidcontact met de planten als last van aerogene verspreiding. Waarschijnlijk worden er ook pesticiden rond gespoten. De blootstelling aan bepaalde giftige stoffen of allergenen verschilt per afdeling. Bij verpakking sta je bijvoorbeeld weer in een andere ruimte. Als je bij de planten staat zou het kunnen dat je meer last hebt dan wanneer je bij verpakkingen werkt.

Er is hier dus sprake van direct contact en aërogene blootstelling.

Risico-inschatting bij deze patiënte: ze werkt in de kas, ze heeft direct contact met paprika’s en is daarnaast atopisch, astmatisch en rookt. Dit maakt dat zij een relatief hoge kans heeft op respiratoire verschijnselen. Om te bepalen of haar symptomen afkomstig zijn van een paprika-allergie kunnen we een piekflowmeting doen, op het werk en daarbuiten. Op basis daarvan kan bepaald worden of deze achteruit gaat in contact met paprika.

Het is belangrijk dat er wordt gezocht naar een manier om sensitisatie te voorkomen. Dit kan ofwel via persoonlijke bescherming zijn, ofwel door middel van genetische modificatie van de paprikaplant om een soort te creëren die geen pollen uitscheidt.

Preventie mogelijkheden: hommels/bijen, goed afzuigsysteem etc.

Advies aan deze patiënt is om ander werk te zoeken, het liefst bij hetzelfde bedrijf, maar niet op een plek waar ze zo vaak wordt blootgesteld aan het allergeen. Zij is reeds gesensibiliseerd.

De arbeidshygiëniste kijkt of er voldoende afzuiging is, of er adequate ventilatie is en welke pesticiden er gebruikt worden. Daarnaast kijkt ze naar preventie.

Op overheidsniveau zou je richtlijnen kunnen opstellen om de blootstelling voor werknemers zoveel mogelijk te reduceren.

Werkgroep 2 – Milieu en gezondheid

Casus 1 – Luchtverontreiniging door verkeersuitstoot 


In 1997 werd besloten om een busbaan aan te leggen tussen het Centraal Station en De Uithof. Deze zou dwars door het centrum lopen. In maart 1998 is de bouw begonnen en in juni 2001 is de busbaan in gebruik genomen. Over deze busbaan rijdt nu lijn 11. Er werd ook een tweede, snellere route voor de huidige lijn 12 gepland naar De Uithof. De geplande toekomstige route van lijn 12 loopt grotendeels parallel aan de spoorlijn richting Arnhem. 
Aangezien op een gedeelte van dit traject de huizen al vrij dicht op het spoor staan, en de busbaan daar dus nog tussendoor zou moeten, ontstond er veel protest van bewoners van de Pelikaanstraat tegen de verwachte uitstoot van de uitlaatgassen en geluidsoverlast en was er nogal wat publiciteit geweest rondom mogelijke gezondheidseffecten van het wonen in de nabijheid van een busbaan. “Bewoners van de Pelikaanstraat gaan vijf jaar eerder dood - Nee tegen busbaan,” kopte bijvoorbeeld het Stadsblad op 19 november 2003. 
De bewoners van de Pelikaanstraat hebben het stuk in het Stadsblad gelezen en vragen zich af of het niet verstandig is om te verhuizen, gezien de nogal grote effecten die de busbaan op hun gezondheid zou kunnen hebben. De huisarts in de omgeving krijgt er veel vragen over op het spreekuur. In de Pelikaanstraat is ook een kinderdagverblijf gevestigd. De ouders zijn nogal ongerust over de mogelijke effecten van de busbaan op de gezondheid van hun kinderen en vragen de jeugdarts op het consultatiebureau en de afdeling “Medische Milieukunde” van de GG&GD om regelmatig om advies.

Belanghebbenden in de casus:

- Bewoners Pelikaanstraat 


o Mevrouw Janssen (78 jaar)


o Familie Van Bergen (vader en een van de twee kinderen hebben astma)

o Familie Smit (vader, moeder, een dochter; geen ziektes)

- Ouders kinderen kinderdagverblijf Pelikaanstraat

- Huisarts

- Gemeente Utrecht, de diensten:

o GG&GD – afdeling jeugdgezondheidszorg (jeugdarts)


o GG&GD - afdeling Medische milieukunde


o Stadsontwikkeling – Programma Bereikbaarheid, afdeling P+R/ Verkeers-en mobiliteits- management


o Stadsontwikkeling – Sector ontwikkeling, afdeling Economische zaken en afdeling Milieu en Duurzaamheid.

Algemene vragen

Beschrijving van de blootstelling aan de stof

· Wat zijn mogelijke bronnen van blootstelling?
Mogelijke bronnen voor fijnstof zijn het buitenland, als bodemstof, van de industrie of het verkeer en natuurlijke bronnen. Met name het verkeer heeft hier een groot aandeel in. Dit is een antropogene bron: een bron van menselijke invloed.

Bronnen van luchtvervuiling:

- Natuurlijke bronnen: darmgassen van vee en stof in bijvoorbeeld regen (saharazand).

- Menselijke bronnen: uitlaatgassen van het verkeer, de industrie of verbrandingsovens, chemicaliën uit de landbouw (ammoniak uit mest) en afkomstig uit spuitbussen (CFKs).

· Via welke routes vindt blootstelling plaats?
Met name aerogeen.

· Wat zijn groepen met een relatief hoge blootstelling?
Mensen in een stedelijke omgeving of binnen 400m bij een snelweg. Kinderen en bewoners langs drukke wegen, een vliegveld of in een stad, daarnaast zijn er een aantal risicoberoepen in het verkeer of de industrie.

Langs drukke wegen kan de NO₂ concentratie wel tot 2 keer hoger zijn dan de achtergrond-concentratie, voor PM₁₀ is dit contrast veel minder groot.

Risicobeoordeling: concentratie, blootstellingsduur en afstand tot de weg zijn belangrijke factoren hierin. Relatief nieuw is de bevinding dat ook langdurig lage concentratie nadelige effecten kunnen hebben.

Bij de huidige concentraties in de buitenlucht zijn vooral fijn stof (PM₁₀), ozon (O₃) en stikstofdioxide (NO₂) verantwoordelijk voor negatieve effecten op de gezondheid. Ondanks de afname in concentraties de laatste decennia blijven deze stoffen verantwoordelijk voor gezondheidseffecten.

Beschrijving van de gezondheidseffecten als gevolg van blootstelling aan de stof

· Wat zijn de gezondheidseffecten? Maak hierbij gebruik van epidemiologisch onderzoeken 
naar de gezondheidseffecten van blootstelling aan de stof.

Volgens het RIVM zijn het voornamelijk de kleine zwarte roetdeeltjes (PM_2,5) die schadelijk zijn voor de gezondheid doordat zij een invloed hebben op de mortaliteit. Deze roetdeeltjes komen vrij bij onder andere verkeersuitstoot. De grovere deeltjes van het fijnstof (PM₁₀) zijn waarschijnlijk minder schadelijk, deze zijn meer geassocieerd met morbiditeit. Luchtverontreiniging draagt voor 3-5% bij aan de totale Nederlandse ziektelast en is hiermee de milieufactor die het meeste bijdraagt aan de ziekte last. Gezondheidsrisico’s van fijnstof zijn groter dan die van ozon. NO en fijnstof zijn wel een goede indicator voor mate van luchtvervuiling maar niet echt geassocieerd met gezondheidseffecten.

Aard van de gezondheidseffecten

In de nabijheid wonen van drukke verkeerswegen geeft extra gezondheidsrisico’s door blootstelling aan luchtverontreiniging en geluid. Het is niet mogelijk een exacte afstand te bepalen tot waar dit invloed heeft. Enkele gevolgen van het wonen in nabijheid van een drukke verkeersweg:

- Het verergert aandoeningen van de ademhalingswegen zoals astma, bronchitis en longkanker.

- Het verhoogt het aantal mensen dat aandoeningen van de ademhalingswegen ontwikkelt.

o Dit geldt ook voor kinderen die nabij een drukke weg naar school gaan.

- Het geeft een verminderde longfunctie.

- Het geeft een versterkte reactie op allergenen.

- Er is een verband waargenomen tussen wonen aan een drukke verkeersweg en coronaire hartziekten. Hierover zijn een aantal hypothese ontwikkeld:

o COPD hypothese: er treedt een verslechtering van COPD op door fijn stof deeltjes.

o Oxidatieve ‘stress’ hypothese: er is een verhoging van reactieve zuurstofradicalen wat een hogere kans geeft op artherosclerose.

- Het geeft een verhoogde bloedstolling en verhoogde hartslag.

Gezondheidsklachten kunnen leiden tot toename in medicijngebruik en zelfs tot ziekenhuisopnames of vervroegde sterfte. De ernst van de gezondheidseffecten hangt af van de concentratie en duur van de blootstelling. Door langdurige blootstelling aan fijn stof wordt in Nederland de verwachting van de levensduur met ongeveer 1 jaar verkort.

Op dit moment zijn er normwaarden voor Pm₁₀ en NO₂, echter uit onderzoeken blijkt dat deze waarden slechts in geringe mate correleren met de gezondheidseffecten. Zwarte rook, NO en ultra fijn stof (Pm_0.1) zijn beter geschikt als maat voor blootstelling aan verkeer gerelateerde luchtverontreiniging.

· Zijn er kwetsbare groepen ten aanzien van het effect? Zo ja,welke?

Kwetsbare groepen voor het gezondheidseffect: kinderen, ouderen, mensen met een bestaande aandoening van de luchtwegen en diabetici. Plekken waar veel kwetsbare personen aanwezig zijn: scholen, bejaarden tehuizen, kinderdagverblijven, ziekenhuizen en woningen.

Kinderen zijn extra gevoelig omdat ze:

- Relatief veel lucht in ademen (in verhouding tot lichaamsgewicht).

- Kleinere longen en luchtwegen hebben.

- Kwetsbare luchtwegen en longblaasjes hebben omdat ze nog in ontwikkeling zijn.

- Meer tijd in de buitenlucht doorbrengen

- Vaker astma hebben.

- Vaker acute luchtweginfecties hebben.

Risicobeoordeling: inschatting van de blootstelling en effecten in de casus
De gezondheidsraad concludeerde dat er bij mensen die in de nabijheid van drukke wegen wonen of naar school gaan belangrijke nadelige effecten op de gezondheid zijn aangetoond, maar dat er geen precieze afstand is af te leiden tot waar er gezondheidseffecten op kunnen treden.

Communicatie van de eventuele risico’s en maatregelen

· Wat is uw advies aan de patiënt? Zijn er factoren (bijv. Anamnese van de patiënt) die 
invloed hebben op uw advies?
Je wil de overige risicofactoren zo veel mogelijk beperken. Factoren die van invloed zijn op het advies: de aanwezige morbiditeit (astma, atopie), de risicofactoren (roken, familie-anamnese), de leeftijd en de tijd dat iemand alleen thuis doorbrengt.

· Wat zijn andere belangen dan die van gezondheid van de patiënt in deze casus? Houd er
rekening mee.
De gemeente heeft hier belang bij: de uithof moet aantrekkelijk zijn door een snelle verbinding. Studenten zijn ook belang hebbend; dagelijk reizen 30.000 studenten naar de uithof met het openbaar vervoer. Daarnaast zijn er financiële belangen: een tram is fors duurder (100 miljoen). Verder heeft het gevolgen voor de baangarantie van buschauffeurs, de leefbaarheid van patiënten en de verkoopbaarheid van huizen.

· Wat zijn (beleids)mogelijkheden in deze casus van de individuele arts (bijv. huisarts, 
specialist, sociaal geneeskundige) en van de overheid (bijv. GGD, gemeente, Ministerie van Volksvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer)?

- Individuele artsen: voorlichting geven en gerust stellen.

- Overheid (GGD, ministerie van infrastructuur en milieu): risico’s en gezondheidseffecten onderzoeken en het onderzoeken van mogelijke alternatieven. De GGD geeft advies bij ruimtelijke planvorming of actieplannen voor de luchtkwaliteit, de gemeente is verplicht om aan ‘goede ruimtelijke ordening’ te doen.

- Communicatie met bewoners: informeren over de luchtkwaliteit en de relatie hiervan met hun gezondheid, daarnaast moeten ze geïnformeerd worden over de maatregelen die de overheid neemt en die mensen zelf kunnen nemen.

Het verschil tussen PM₁₀ en PM_2.5 is dat PM_2.5 kleiner is, dit heeft grotere gevolgen voor de gezondheid omdat het sneller in de luchtwegen terecht komt. Hoe groter het deeltje, hoe sneller het wordt tegengehouden in de luchtwegen.

Wet- en regelgeving omtrendt luchtvervuiling:

- 2007: Wet Milieubeheer, ook wel de Wet luchtkwaliteit.

o Nationaal samenwerkingsprogramma luchtkwaliteit (NSL):

§ Ruimtelijke plannen hoeven niet meer rechtstreeks getoetst te worden aan de norm, projecten die een verslechtering van de luchtkwaliteit met zich meebrengen moeten worden gecompenseerd met goede projecten.

§ AMvB (NIBM): ruimtelijke plannen die ‘niet in betekende mate’ bijdragen aan de verslechtering van de luchtkwaliteit mogen zonder toetsing kunnen worden uitgevoerd.

§ Ministeriele regeling van de beoordeling van de luchtkwaliteit: hierin staan eisen omtrent de metingen van de luchtkwaliteit.

§ Ministeriele regeling ‘projectsaldering luchtkwaliteit’: projecten die bijdragen aan verslechtering van de luchtkwaliteit kunnen toch doorgang vinden mits zij goed gecompenseerd worden.

§ AmvB ‘gevoelige bestemming’: kleine projecten hoeven dus niet meer getoetst te worden aan de norm echter dit geldt niet voor de ‘gevoelige bestemmingen’. Dit zijn bestemmingen die binnen 300 m van bijvoorbeeld een snelweg liggen en andere plekken waar een normoverschrijding plaatsvindt. Hier mag de bouw niet doorgaan.

- 2008 Nieuwe Europese richtlijn welke in 2015 in Nederland van kracht wordt;

o De norm is niet van kracht op alle plekken: terrein waar leden van het publiek normaal geen toegang hebben hoeven niet aan de norm te voldoen.

o Alle stof van natuurlijke oorsprong mogen worden afgetrokken van de luchtvervuiling; hier onder valt ook zeezout.

§ ‘Aftrek van natuurlijk fijn stof leidt tot het accepteren van hogere waardes en daarom dus meer gezondheidsschade.’

o De grenswaarde van NO₂ en PM₁₀ = 40ug/m³ gemiddeld per jaar.

§ In Nederland liggen de drempels nog hoger maar deze worden jaarlijks aangescherpt.

Specifieke vragen voor het voorbereiden van de verschillende rollen:

- Bewoners Pelikaanstraat

o Wat betekent aanleg van de busbaan voor blootstelling aan luchtvervuiling?

o Wat zijn de te verwachten effecten op de gezondheid van de bewoners?


o Wat zijn mogelijke andere niet gezondheid gerelateerde belangen? Bijv. Psychosociale belangen, financiële belangen, verkoopbaarheid van huizen.

o Ouders kinderen kinderdagverblijf Pelikaanstraat


o Wat zijn de te verwachten gezondheidsrisico’s?

- Huisarts/Jeugdarts


o Wat zijn de te verwachten effecten op de gezondheid van de bewoners? Maak hierbij gebruik van epidemiologische onderzoeken naar de gezondheidseffecten van blootstelling aan de stof.
o Zijn er kwetsbare groepen ten aanzien van het effect? Zo ja, welke?


o Wat is uw advies aan de patiënt? Zijn er factoren (bijv. anamnese van de patiënt) die invloed hebben op uw advies?


o Wat zijn andere belangen dan die van gezondheid van de patiënt in deze casus? Houd daar rekening mee.

- Gemeente Utrecht

o Andere belangen van de gemeente (economisch, financieel, etc.)


o Wetgeving (http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/609330008.pdf; hoofdstuk 4)

o Wat zijn de te verwachten gezondheidsrisico’s?

o Risicoperceptie.

Naschrift: Uiteindelijk is besloten om geen nieuwe busbaan aan te leggen, maar een trambaan. Deze wordt op dit moment gebouwd en vanaf 2018 zal er een tram tussen Utrecht Centraal Station en De Uithof rijden.

Casus 2 – Asbest

Tijdens de schoolvakantie wordt een Amsterdamse basisschool verbouwd. Bij de verbouwings- werkzaamheden wordt de aanwezigheid van asbest geconstateerd. De gemeente heeft besloten de school meteen te sluiten en de werkzaamheden te stoppen. De lokalen van de school moeten eerst worden gesaneerd voordat de school weer gebruikt kan worden. De ouders van de leerlingen van de basisschool zijn door de schooldirectie per brief geïnformeerd.

De twee dochters van het gezin Janssen gaan naar de bovengenoemde basisschool, evenals de zoon van het gezin Pietersen. Als hun ouders in de brief over het asbest lezen, vragen ze zich af of er in het verleden gezondheidsrisico’s zijn geweest. Zij vragen het hun huisarts en bellen met de afdeling “Medische Milieukunde” van de GGD. De kinderen hebben ook tijdens de verbouwing in de vakantie regelmatig op het schoolplein gespeeld waar ook het puin van de verbouwing lag.

Belanghebbenden voor het rollenspel:

- Ouders kinderen Janssen

- Ouders Pietersen, hun zoon van 10 jaar heeft sinds kort longproblemen

- Mevrouw Masmeier, geeft al 35 jaar les op deze school

- Huisarts

- Medisch milieukundige GGD 


Algemene vragen

Beschrijving van de blootstelling aan de stof

· Wat zijn mogelijke bronnen van blootstelling?
Asbest is een verzamelnaam voor een aantal in de natuur voorkomende mineralen, hierin zijn twee hoofdgroepen te onderscheiden:

o Serpentijn: (chrysotiel =wit asbest) wordt in meer dag 90% van de gevallen gebruikt.

o Amfibolen: (crociloliet = blauw asbest en amosiet = bruin asbest); de carcinogene potentie is 50 maal hoger dan die van chrysotiel voor mesothelioom.

Het wordt gebruikt in cement (dakbedekking, golfplaten, dakleien, rioolbuizen, schoorsteenpijpen, bloembakken, warmhoudplaatjes, etc.), spuitasbest (brandwerend en isolerend middel), remmen (oude auto’s, vrachtwagens en liften), asbestkoord, vloerbedekking en verharding van buitenwegen.

· Via welke routes vindt blootstelling plaats?
Via de lucht, dus aerogeen.

· Wat zijn groepen met een relatief hoge blootstelling?
De kans op het krijgen van ziekten door asbest is afhankelijk van de cumulatieve blootstelling. Groepen met een verhoogd risico zijn dus mensen die er herhaaldelijk aan worden blootgesteld.

o Huidige risicogroepen: werknemers in onderhoud en isolatie (o.a. elektriciens), asbestverwijderaars, afvalverwerkers.

o Historische risicogroepen: isolatiebedrijven, scheepswerven, medewerkers in de bouw, asbestindustrie en de koninklijke marine.

Beschrijving van de gezondheidseffecten als gevolg van blootstelling aan de stof

· Wat zijn de gezondheidseffecten? Maak hierbij gebruik van epidemiologisch onderzoeken 
naar de gezondheidseffecten van blootstelling aan de stof.
Mogelijke aandoeningen die door asbest kunnen ontstaan zijn asbestose, asbestpleuritis, longkanker, mesothelioom en pleuraverdikking. De meeste ziekten ontstaan pas tientallen jaren na de blootstelling en zijn niet of nauwelijks te genezen. In Nederland sterven naar schatting ongeveer jaarlijks zo’n 1600 mensen aan asbestziekten.

Asbestziektes ontstaan pas na 15 jaar blootstelling en dan moet er sprake zijn van chronische structurele blootstelling. Daarnaast heeft roken ook nog een extra negatieve invloed op asbest: het verhoogt de kans op mesothelioom.
Het is onwaarschijnlijk dat de blootstelling aan asbest in het binnenmilieu leidt tot kanker. Asbestvezels zijn normaal alleen in lage concentraties aanwezig (minder dan 110 vezels per m³), wat geen risico oplevert voor de gezondheid. Gevaar ontstaat als asbestvezels vrijkomen in de lucht, bijvoorbeeld bij het bewerken van asbesthoudende materialen bij een verbouwing. Het risico van asbest wordt bepaald door de hoeveelheid asbest en het type asbestvezel dat is ingeademd. Vooral werknemers in de vroegere asbestindustrie en in beroepen waar asbestproducten werden toegepast, lopen risico.

· Zijn er kwetsbare groepen ten aanzien van het effect? Zo ja, welke?
Rokers en kinderen. Een kind van 5 heeft een 5 maal hogere kans op het ontwikkelen van een mesothelioom dan een volwassene van 30 jaar.

Risicobeoordeling: inschatting van de blootstelling en effecten in de casus.

Het is vooral belangrijk dat er cumulatief risico is. Kinderen die naar school gaan zullen niet perse meteen een verhoogd risico hebben, een lerares die er 35 jaar werkt mogelijk wel, indien zij langere tijd in een omgeving heeft gewerkt waar verbouwd werd. Anders is er in principe geen cumulatief risico en asbest is niet schadelijk zolang het materiaal niet bewerkt wordt.

Communicatie van de eventuele risico’s en maatregelen

· Wat is uw advies aan de patiënt? Zijn er factoren (bijv. Anamnese van de patiënt) die 
invloed hebben op uw advies?
In principe is het risico op asbest-gerelateerde longaandoeningen niet zodanig verhoogd dat men zich zorgen hoeft te maken. Het gaat om de cumulatieve blootstelling, en deze kan nooit zodanig hoog zijn in dit geval. Kortdurende blootstelling aan grote hoeveelheden asbest geeft een licht verhoogd risico. Je zou dus verder moeten uitzoeken om welke asbest en om welke doseringen het gaat. Dit geldt ook voor de juf, asbest is pas schadelijk als het vrij komt door bewerking van de materialen waarin het verwerkt is.
De zoon van de familie Pietersen heeft sinds kort longproblemen. Er was slechts kortdurende blootstelling en gezien de leeftijd is de kans op bijvoorbeeld astma o.i.d. veel groter. In een studie uit 2005 kon geen causaal verband worden aangetoond tussen asbest en obstructieve longaandoeningen.

· Wat zijn (beleids)mogelijkheden in deze casus van de individuele arts (bijv. huisarts, 
specialist, sociaal geneeskundige) en van de overheid (bijv. GGD, gemeente, Ministerie van Volksvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer)?

Voor carcinogene stoffen geldt: ‘er bestaat geen veilige blootstelling’. Er is een beleidsmatig echter gekozen voor een grens. Dit is de maat waarbij de kans op een tumor na blootstelling van 1 jaar 1 op een miljoen is. Dit is het maximaal toelaatbare risiconiveau (MTR). maximaal toelaatbaar. Bij asbest wordt gerekend met levenslange blootstelling (10⁴).

‘Verwaarloosbaar risico’ (VR): een risico is verwaarloosbaar als bij blootstelling aan de stof in een bepaalde concentratie de kans op overlijden aan de tumor 1 per 100 miljoen (10⁸) is. Bij levenslange blootstelling (10⁶).

Blootstellingrespons: cumulatieve blootstelling neemt lineair toe met de kans op mesothelioom;

- K_L waarde: dit is het verband tussen blootstelling aan asbest en het optreden van longkanker.

o Geen verschillen tussen chrysotielen en amfibolen; oftewel even carcinogeen.

- K_m waarde: dit is het verband tussen blootstelling aan asbest en het optreden van mesothelioom.

o De carcinogene potentie van amfibolen is 50 maal groter dan die van chrysotiel voor mesothelioom!

Wet- en regelgeving:

- Sinds 1993 is er een verbod op het gebruik van asbest.

- Bij meer dan 35 vierkante meter sloopafval dient ‘de sloper’ een vergunning bij de gemeente aangevraagd te worden inclusief een asbestinventarisatie rapport. Dit wordt ook wel sloop medling rapportage genoemd.

- Wanneer tijdens de sloop asbest wordt ontdekt heeft het bouwbedrijf ook meldingsplicht.

- Zelf verwijderen (binnen de gemeente Utrecht) mag, maar er is dus een meldingsplicht. Na melding is de toestemming slechts 5 werkdagen geldig en hierbinnen mag er minder dan 35m² hecht gebonden asbest verwerk worden, daarnaast moet er beschermende kleding gedragen worden.

- Het asbest moet in principe verwijderd worden door gecertificeerd bedrijf.

Veel scholen zijn gebouwd voor 1994, waardoor 80% asbest bevat. In 2011 zijn zoveel mogelijk scholen geïnventariseerd wat betreft asbest en zijn asbestbeheersplannen opgesteld: hierin staat een beschrijving van asbest in het gebouw en de richtlijnen voor onderhoud.

De gemeente heeft de plicht om verwijdering van asbest te controleren en veiligheid te waarborgen.

Specifieke vragen voor de verschillende rollen:

- Ouders kinderen Janssen/kinderen Janssen

o Wat betekent de aanwezigheid van asbest in het schoolgebouw voor de gezondheid van hun dochters?

- Ouders kind Pietersen.

o Kunnen de longproblemen van hun kind veroorzaakt zijn door de asbest?

o Kunnen de longproblemen verergeren door de asbest?

- Lerares Masmeier

o Loopt zij risico na zoveel jaar werken in een ‘asbestgebouw’?

- Huisarts

o Wat betekent de aanwezigheid van asbest in het schoolgebouw voor de blootstelling aan asbest van hun dochters?

o Wat zijn de te verwachten effecten op de gezondheid van de dochters? Maak hierbij gebruik van epidemiologische onderzoeken naar de gezondheidseffecten van blootstelling aan de stof.

o Zijn er kwetsbare groepen ten aanzien van het effect? Zo ja, welke?

o Wat is uw advies aan de patiënt? Zijn er factoren (bijv. anamnese van de patiënt) die invloed hebben op uw advies?

o Gemeente Amsterdam

o Wetgeving

o Wat zijn de te verwachten gezondheidsrisico’s?

o Wat zijn de plichten van de gemeente?

Casus 3 – Zoönosen

Zoönosen zijn diergerelateerde ziekten die op de mens overgedragen worden. Diergerelateerde Meticilline Resistente Staphylocus Aureus (MRSA) is een voorbeeld van een zoönose. In Nederland werd de aanwezigheid van diergerelateerde MRSA ontdekt door het optreden van een cluster aan niet typeerbare MRSA in een bepaald laboratorium. Het voorkomen van deze niet typeerbare MRSA (NT-MRSA) bleek samen te hangen met het houden van dieren, zoals varkens en ander vee. (Van Loo e.a., 2007). Resistente bacteriën komen relatief weinig voor

in Nederland. Daarom wordt dan ook een zeer actief beleid gevoerd om verspreiding van resistente bacteriën te voorkomen. Veehouders of mensen die regelmatig in contact komen met dieren zoals varkens worden bij binnenkomst in het ziekenhuis specifiek gescreend op het vóórkomen van MRSA.

Familie Van Vliet woont in Noord-Brabant op een boerderij met 30 melkkoeien en 2 varkens. Daarnaast werkt meneer Van Vliet in een slachthuis. Meneer Van Vliet heeft last van een aanhoudende hoest en moest daarvoor naar het ziekenhuis. Omdat hij een aantal varkens houdt, is bij binnenkomst in het ziekenhuis bij hem een neus-swab afgenomen waaruit bleek dat hij drager is van NT-MRSA. Hij is hiervoor behandeld. Bij een tweede bezoek aan het ziekenhuis een half jaar later blijkt hij weer positief te zijn; er wordt gesuggereerd dat het mogelijk met het wonen en werken op de boerderij samenhangt. Hij maakt zich zorgen over het voorkomen van MRSA voor zichzelf en voor zijn familieleden, zijn vrouw en kinderen, en vraagt zich af of hij mogelijk moet stoppen met de boerderij. Met deze vraag gaat hij naar het spreekuur van de huisarts. De huisarts vraagt de medisch milieukundige om advies.

Belanghebbenden/rollen (voor het rollenspel):

- Familie Van Vliet (vrouw en kinderen leeftijd 4 en 8 jaar)

- Huisarts

- GGD medisch milieukundige.

Algemene vragen

Beschrijving van de blootstelling aan de stof

· Wat zijn mogelijke bronnen van blootstelling? Via welke routes vindt blootstelling plaats?

MRSA is meticilline resistente stafylococcus aures. NT staat voor: non typable, dat houdt in dat het micro-organisme niet typeerbaar is met de huidige gebruikte techniek. Dit is sinds 2003 aanwezig bij vooral veebedrijven, de prevalentie was 5% in 2006. Het is niet gevaarlijk, maar pas een probleem bij ziekte of ziekenhuisopname. Het is niet virulenter dan andere MRSA.

Ongeveer 20% van de Nederlandse bevolking is drager van de bacterie S. Aureus, slechts een heel klein deel hiervan is drager van MRSA Dit wordt mee gedragen op voornamelijk de huid en slijmvliezen van de neus, keel en darmen. Gezonde mensen kunnen MRSA bij zich dragen zonder daar ziek van te worden. Echter in zorginstellingen kan de bacterie zich snel verspreiden door direct contact of via infusen en katheters. De zwakkere gezondheid zorgt ervoor dat mensen een ernstige infectie kunnen krijgen. Patiënten met een MRSA bacteriemie hebben een hogere mortaliteit dan een gewone S. Aureus infectie. Dat komt waarschijnlijk ook deels door een late behandeling, in Nederland worden namelijk eerst nog kweken afgenomen en daarna pas een adequate behandeling ingezet.

· Wat zijn groepen met een relatief hoge blootstelling?

Risicofactoren voor MRSA dragerschap:

- Patiënten die in een buitenlandse instelling of een instelling waar MRSA bekend is verpleegd zijn.

- Mensen die in het verleden besmet waren met MRSA.

- Mensen die beroepshalve werken of wonen met varkens en vleeskalveren.

- Patiënten met vreemde lichamen: katheters, infusen, drains etc.

- Mensen met een verminderde weerstand.

- Mensen met huidaandoeningen: eczeem, waterpokken, wonden etc.

- Na contact met MRSA patiënt.

Incidentie (2005-2006): 9.6 op 100.000 personen, hier gaat het om zowel de kolonisaties als de daadwerkelijke infecties. Deze gegevens zijn afkomstig van het RIVM; zij ontvangen deze vanuit ziekenhuizen of verpleeghuizen. In verpleeghuizen is 0.7% drager van MRSA. In de algemene bevolking is 0.3% drager blijkt uit steekproeven, er zijn echter weinig gegevens bekend.

Bij varkenshouders is 23% (RIVM rapport variërend van 4-29%) drager van een MRSA bacterie. Dit wijst op een reservoir in de veterinaire sector, voornamelijk bij grote bedrijven en personen die intensief contact hadden met de varkens. Precieze cijfers over de overdracht naar familieleden zijn niet bekend, er zijn wel meerdere casussen in de literatuur beschreven van varken-mens overdracht en vervolgens mens-mens overdracht. RIVM rapport: de mate van transmissie tussen personen is laag. Het vindt voornamelijk plaats in de grote varkenshouderijen, op varkenstransport, en in zeugenhouderijen. Nederland heeft het meeste antibiotica gebruik op vleesboerderijen. NT-MRSA-dragerschap is van tijdelijke aard.

Risicofactoren: het hebben van een grote varkenshouderij, intensief contact met varkens of zeugen.

Sinds 2002 lijkt er een toename te zijn van dragerschap in de Nederlandse bevolking.

Verspreiding vindt voornamelijk plaats via stof of direct contact via varkens ( maar kan ook via runderen en mestkalveren). Mens op mens verspreiding komt nauwelijks voor. Eten van NT-MRSA varkensvlees geeft geen gevaar zolang het goed verhit wordt.

Contact met levende dieren/varkens geeft een hoger risico dan contact met dode dieren.

Beschrijving van de gezondheidseffecten als gevolg van blootstelling aan de stof

· Wat zijn de gezondheidseffecten? Maak hierbij gebruik van epidemiologisch onderzoeken 
naar de gezondheidseffecten van blootstelling aan de stof.
Bij de vleeskalverbedrijven is de kans op dragerschap 16%, bij veehouders 33% en bij familieleden op het bedrijf 8%. Bij varkensbedrijven is het 14% en bij vleeskuikenbedrijven 5.5%.
Dragerschap geeft meestal geen klachten en is ook niet gevaarlijk. Ook voor kinderen, ouderen en zwangeren is een besmetting niet gevaarlijk. Het is wel gevaarlijk bij patiënten opgenomen in een ziekenhuis vanwege de verminderde gezondheid. Om deze reden zijn er regels opgesteld voor de omgang met het risico op infectie in bepaalde instellingen.
Risicofactoren van NT-MRSA: intensief contact met dieren, opname in een buitenlands ziekenhuis en contact met een MRSA positieve patiënt.

· Zijn er kwetsbare groepen ten aanzien van het effect? Zo ja,welke?

Risicobeoordeling: inschatting van de blootstelling en effecten in de casus
Spreiding van dier naar mens gaat via aerogeen of direct contact. De transmissie van mens naar mens is heel beperkt. NT-MRSA is voor gezonde mensen niet gevaarlijk, alleen bij ziekenhuisopnames vormt het een probleem. De familie van Vliet kan dus doorgaan met de boerderij maar moet zich bij elk ziekenhuisbezoek laten screenen op MRSA.

Communicatie van de eventuele risico’s en maatregelen

· Wat is uw advies aan de patiënt? Zijn er factoren (bijv. Anamnese van de patiënt) die invloed hebben op uw advies?
Advies van de huisarts: geen direct gevaar voor familieleden. Verder: regelmatig handen wassen, wonden goed bedekken en schoonhouden, geen persoonlijke spullen delen en bij ziekenhuisbezoek aangeven dat je MRSA-drager bent.

Verder zijn er een aantal aandachtspunten voor thuis:

- Ververs uw bedlinnen, washandje, wandhand- doek en keukenhanddoek bij thuiskomst.

- Gebruik gewone vloeibare zeep om uw handen regelmatig en grondig te wassen.

- Deel uw handdoek en washandje niet met anderen.

- Aanbevolen wordt om steeds handen te wassen na het toilet, na het manipuleren van bevuild materiaal (urinaal, wondverband, vuil linnen) voor het bereiden en voor het nuttigen van de maaltijd.

· Wat zijn (beleids)mogelijkheden in deze casus van de individuele arts (bijv. huisarts, specialist, sociaal geneeskundige) en van de overheid (bijv. GGD, gemeente, Ministerie van Volksvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer)?

In Nederland ligt het percentage MRSA gevallen op 1-2%, terwijl het gemiddelde percentage in Europa 20-25% is. Factoren die hier aan bijdragen:

- Terughoudend voorschrijfbeleid:

o Antibiotica moet alleen op recept verkrijgbaar zijn, in andere landen is dit soms ook vrij verkrijgbaar.

o Er moeten richtlijnen zijn voor het voorschrijven van antibiotica; er moet zo veel mogelijk smalspectrum worden voorgeschreven waar dit kan.

o In Nederland wordt minder antibiotica voorgeschreven dan in andere EU landen.

- Echter antibiotica gebruik onder de Nederlandse dieren is het hoogste van Europa!

Huidig MRSA beleid in Nederland:

‘Search en destroy’ –strategie voor MRSA in ziekenhuizen en verpleegtehuizen: ziekenhuispersoneel checkt risicopatiënten en deze patiënten worden geïsoleerd, totdat gebleken is dat zij geen MRSA hebben. Risicopatiënten zijn:

- Patiënten die in een buitenlands ziekenhuis opgenomen zijn geweest.

- Patiënten die eerder in een instelling met MRSA verpleegd of verzorgd zijn.

- Patiënten die in het verleden met MRSA besmet zijn.

- Patiënten die beroepshalve met vee werken of op een boerderij wonen met varkens of vleeskalveren.

Na constatering wordt iedereen gescreend die met de patiënt in aanraking is geweest en intensief behandeld, medewerkers mogen pas weer werken wanneer zij negatief gekweekt zijn.

In een verpleegtehuis wordt de bewoner op een aparte kamer verpleegd en verzorgd (handschoenen, mondkapjes e.d.) maar mag wel deelnemen aan de sociale activiteiten.

Advies van de Gezondheidsraad: Nederlands beleid MRSA;

- Er moet meer inzicht worden gekregen in de prevalentie van MRSA in verschillende bevolkingsgroepen.

o Alleen hoog risico patiënten in ziekenhuizen worden gescreend, er is echter geen kennis over dragerschap in de gehele bevolking.

- Het huidige MRSA beleid is kosteneffectief en dient gehandhaafd te worden:

o Loslaten van het beleid zou leiden tot een hogere prevalentie.

Werkgroep 3 – Forensische geneeskunde

De forensische geneeskunde is het raakvlak tussen geneeskunde, de gezondheidszorg en het recht. De GGD heeft forensische geneeskundigen in dienst als freelancers, die ageren als lijkschouwers, maar ook letsels moeten beschrijven, zoals wanneer agenten letsels oplopen terwijl zij hun werk uit oefenen. Dit wordt dan gebruikt als bewijs in de rechtszaal.

Inleiding:

In Nederland overlijden jaarlijks 140.000 mensen, waarvan de meeste in verpleeg- of verzorgingshuizen. In Utrecht worden slechts 4 gevallen beschreven van overlijden door medisch falen. Van de niet-natuurlijke overlijdens in Nederland in 2007 zijn ongeveer 57 bedrijfsongevallen, 144 moorden, 1600 suïcides en 597 verkeersongevallen. Het aantal moorden jaarlijks in Nederland komt overeen met het aantal moorden dagelijks in de VS.

Wat is de dood?

Er is geen duidelijke definitie van de dood. In de wet op de lijkbezorging wordt geen definitie gegeven. Klinisch is de definitie een onomkeerbare uitval van levensfuncties, biologisch gezien is het een proces. Ieder persoon in Nederland mag de dood constateren, indien bekwaam. Indien iemand is overleden dient het lichaam ook geschouwd te worden, dit mag alleen gebeuren door een arts of lijkschouwer. Als er iemand bij een mogelijke dode wordt geroepen is het van belang om eerst te kijken of er sporen zijn van braak. Indien dit het geval is, is er namelijk sprake van een plaats delict, tot het tegendeel is bewezen. Als er sprake is van een plaats delict moet de lijkschouwer gebeld worden om de schouw te doen. Een arts mag en moet, indien er twijfel bestaat over de dood, naar de patiënt toe gaan om te kijken of diegene ook daadwerkelijk is overleden of dat diegene medische hulp nodig heeft. Het verdient dan aanbeveling (als er twijfel is) om niet via de snelste route naar de patiënt toe te gaan omdat je dan mogelijk sporen vernietigt.

Het begrip ‘lijk’ is beter omschreven: wettelijk gezien is dit het stoffelijk overschot van een overledenen of een doodgeborene. Dat wil zeggen: men is pas een lijk nadat men is doodverklaard door een bekwaam persoon. Bij een foetus geldt: indien de zwangerschapsduur beneden de 24 weken is, is de overleden foetus geen lijk. Deze foetus valt dus niet onder de wet op de lijkbezorging. Officieel gezien mag zo’n foetus niet eens begraven worden op een begraafplaats. Gelukkig is het vaak wel mogelijk om hier toestemming voor te krijgen.

De lijkschouw

Indien een patiënt is overleden moet de arts er zo snel mogelijk naar toe om de lijkschouw te doen. De lijkschouw houdt in dat het gehele lichaam onderzocht wordt door een arts, om vast te stellen of de dood is ingetreden. Daarnaast moet er gekeken worden of er sprake is van een natuurlijke of niet-natuurlijke dood. Bij twijfel kan men de gemeentelijk lijkschouwer bellen.

<

p>Het lazarusfenomeen houdt in dat een patiënt toch nog blijkt te leven, nadat deze dood is verklaard. De diagnose overlijden is dan dus ten onrechte gesteld. Het is daarom zeer belangrijk om een goed en volledig lichamelijk onderzoek te doen, hoewel dit soms onnodig lijkt. Een pols van

De dood wordt vastgesteld aan de hand van hersendoodcriteria: prealabele voorwaarden bij testen herstenstam en EEG, klinisch neurologisch onderzoek, EEG plus apneutest.

Als het lichamelijk onderzoek voltooid is, moet men een oordeel vellen over het wel of niet natuurlijk zijn van de dood. Hier moet de arts ook voor tekenen. Het is belangrijk om te weten dat een arts tekent voor overtuiging. Men tekent niet voor een feit dat men heeft geobjectiveerd. Dit kan pas indien er een sectie is verricht en men aan de hand daarvan de doodsoorzaak heeft vast kunnen stellen. Natuurlijke dood wordt omschreven als ‘overlijden uitsluitend het gevolg van een (spontane) ziekte of ouderdom’, niet-natuurlijke dood als ‘ieder overlijden als gevolg van uitwendig geweld’ en ‘het overlijden als direct of indirect gevolg van een ongeval, geweld, een van buiten komende oorzaak of als gevolg van zelfdoding of door schuld of opzet van een ander’. Dit staat in de wet op de lijkbezorging, 1991.

Uiteindelijk moet er dus papierwerk ingevuld worden. Er zijn twee formulieren: het A en het B-formulier. Het A-formulier komt voor uit artikel 7 van de wet op de lijkbezorging. Hierop staan de naam en persoonsgegevens van de overledene en tekent de arts voor een natuurlijke dood. Het B-formulier komt voort uit artikel 12A en is in principe meer voor statistiek. De arts moet hier de (geschatte) doodsoorzaak noteren. Vaak wordt hier cardiaal of cardiovasculaire ingevuld, indien er geen andere, duidelijkere doodsoorzaak is. Om die reden is een cardiale doodsoorzaak het meest prevalent in Nederland. Indien er meer obductie verricht zou worden in Nederland (Nederland heeft een van de laagste obductie-percentages van Europa) zouden er meer andere doodsoorzaken gevonden worden. Er is een studie verricht in Engeland naar obducties. Bij alle obducties verricht in de studieperiode werd er in 40% van de gevallen iets gevonden wat in het dossier van de patiënt nog niet bekend was. In de helft van de gevallen had kennis van deze bevinding invloed gehad op het beleid.

Eventueel kan er tijdens de lijkschouw nog bloed worden afgenomen, wat onderzocht kan worden, of kan er een obductie worden aangevraagd. Er is een verschil tussen obductie en een sectie. Bij een obductie wordt er onderscheid gemaakt tussen een lichaamsobductie en een schedelobductie en kunnen beide, of een van deze obducties aangevraagd worden. Een sectie wordt opgelegd door de wet en bestaat uit zowel lichaams- als schedel obductie.

Bij niet-natuurlijk overlijden wordt de gehele plaats delict vastgesteld door middel van foto’s en wordt er een politie onderzoek ingesteld. Een sectie wordt eventueel (dus niet altijd) verricht.

Niet-natuurlijk overlijden:

- Geweld: moord, doodslag, mishandeling.

- Vergiftiging/overdosis.

- Ongeval: verdrinking, verstikking, verslikking, vallen.

- Suïcide.

- Hulp bij zelfdoding.

- Euthanasie.

- Levensbeëindiging zonder verzoek.

- Afbreking van (>24 weken) zwangerschap.

- (para)medische fout.

Lijkvinding

Van lijkvinding is sprake indien het overlijden meer dan 24u geleden heeft plaatsgehad, of plaats en/of datum van overlijden staan niet vast of zijn niet bekend. De papieren moeten dan door de politie naar de gemeente toe gebracht worden. De formulieren worden ingevuld door de lijkschouwer.

Postmortale veranderingen

Er is een onderscheid te maken tussen vroege (24uur) veranderingen.

Vroege veranderingen:

- Ogen: hoornvliestroebeling ontstaat binnen 30 minuten, echter: het kan voorkomen dat iemand die al langer dood is nog steeds heldere corneae heeft.

- Ogen: de vlekken van Sommer, ontstaan in uren. Deze vlekken ontstaan doordat de cornea uitdroogt omdat de ogen niet goed gesloten zijn. In verpleeg en verzorgingsteghuizen zie je daarom deze afwijking minder vaak omdat de verpleging daar de ogen van de overledene sluit.

- Livores mortis: binnen 30 minuten ontstaan wegdrukbare lijkvlekken. Deze ontstaan doordat bloed uit de vaten treedt. Door te drukken druk je het weer de vaten in. deze blijven wegdrukbaar, maar steeds minder. Na 24u zijn de lijkvlekken niet meer wegdrukbaar, doordat de vaten geheel lek zijn. Lijkvlekken ontstaan in principe door uitzakken van bloed en daarom op de laagste punten.

- Rigor mortis: lijkstijfheid begint na ongeveer 1-2uur. Na 6uur is de stijfheid bereikt, na 72uur neemt de stijfheid weer af.

- Algor, koudheid: dit is zeer afhankelijk van de omstandigheden (temperatuur) en de kleding van een lichaam etc. Nomogram van Henssge kun je gebruiken om het tijdstip van overlijden te bepalen.

Latere veranderingen:

- Lysis: na 24 uur ziet men marmorisatie van de huid. Ook kan men blauwe plekken zien, in de rechter onderbuik. Dit zijn geen hematomen, maar wijst op rotten van het colon ascendens. Naarmate de tijd verstrijkt zullen deze blauwe plekken toenemen en zal er gasvorming ontstaan in de buik. Eerst in regio caecum omdat deze het meest aan de oppervlakte ligt.

- Livores: het voltooid zijn van de lijkvlekken is een laat symptoom

- Rigor: het afnemen van de stijfheid (>72u) is ook een laat symptoom

- Mummificatie: indien een lijk uitdroogt ontstaat mummificatie.

De tijden zijn echter in het echt niet zo strikt als hierboven beschreven, ze zijn afhankelijk van de omgeving, bijvoorbeeld de temperatuur en luchtvochtigheid.

De temperatuur gaat aanvankelijk iets omhoog als je gaat overlijden, daarna gaat de temperatuur omlaag. Invloed van kleding, omgevingstemperatuur, straling, stroming, geleiding en luchtvochtigheid.

Problemen bij: verhoogd metabolisme, vindplaats anders dan plaats van overlijden en bij sterke veranderingen in de omstandigheden.

Verdachte tekenen

- Indien een lijk roze is, is het zaak om zo snel mogelijk weg te komen, dit wijst namelijk op CO-vergiftiging.

- Bij petechiën op de ogen, de mond en achter de oren is er vaak geen sprake van natuurlijke dood, dit wijst namelijk op verstikking. Bel zo snel mogelijk de gemeentelijk lijkschouwer.

- Indien er aanwijzingen zijn voor verstikking of verslikking moet ook de lijkschouwer gebeld worden. Dit gaat in werkelijkheid vaak mis: indien mensen met slikstoornissen overlijden aan verstikking wordt dit vaak ten onrechte als onderdeel van hun ziekte en daarmee als natuurlijke dood gezien.

Complicaties

Patiënten kunnen overlijden ten gevolge van behandelcomplicaties. De forensisch geneeskundige is hier ook bij betrokken. Hij evalueert het overlijden en let dan op de volgende zaken:

- Was de behandelindicatie terecht? Klopte de diagnose en is de ingestelde behandeling passend bij deze diagnose?

- Is de behandeling bekwaam, lege artis, uitgevoerd? Door bevoegd en bekwaam arts?

- Is de complicatie gemeld?

- Is het een bekende complicatie?

o Zo ja: was de patiënt op de hoogte? Stond de complicatie in het verschafte voorlichtingsmateriaal.

o Zo nee: meldt de complicatie.

Onderzoek Orde van Medische Specialisten: ongeveer 1735 mensen overlijden per jaar door fouten in de behandeling, dus niet-natuurlijk overlijden. Worden slechts sporadisch gemeld.

Letselbeschrijving

Ten slotte is de forensisch geneeskundige betrokken bij letselbeschrijving. In principe is elke arts hiertoe bevoegd, echter is het zeer moeilijk om een letsel voldoende objectief te beschrijven. Het is belangrijk om een letsel goed te omschrijven, omdat dit in rechtszaken gebruikt kan worden als bewijs. Forensisch geneeskundigen zijn erin getraind om letsels goed te beschrijven. Het is verstandig om als niet-forensisch geneeskundige hier niet in betrokken te raken, omdat andere artsen hier niet in geschoold zijn. In principe houd je gewoon PROVOKE aan.

Lijk afhandeling

Een lichaam wordt niet begraven binnen 36 uur, en niet na 6 dagen ofwel 144 uur.

Thema 1 – Rond het overlijden

Casus:

U bent huisarts in Utrecht. Het is iets voor achten ’s ochtends en uw spreekuur staat op het punt van beginnen. U wordt gebeld door mevrouw Jansen. Zij vertelt dat haar man is overleden.
U kent de familie Jansen niet zo goed en er gaat niet direct een belletje rinkelen bij het horen van dit bericht. Mevrouw Jansen vertelt dat meneer in zijn slaap is overleden. U kijkt in de computer en ziet dat meneer geboren is op 3 september 1939 en dat hij cardiovasculair belast was. Hij is 3 jaar geleden gedotterd en gebruikt Selokeen Zoc en Ascal. Verder gebruikte hij ibuprofen tegen lage rugpijn. In 2000 is hij gestopt met roken, nadat zijn vader aan een longcarcinoom was overleden. Meneer had een licht overgewicht. Het laatste consult was

3 maanden geleden, vanwege de lage rugklachten. U ziet dat de herhaalrecepten voor de medicatie regelmatig zijn verstrekt.

Vragen:

5. Wat wilt u weten van mevrouw Jansen?
Wat is er gebeurd en hoe?

6. Gaat u direct naar de familie toe om de dood te constateren of maakt u eerst uw spreekuur af? Of doet u iets anders?
De arts moet er binnen een uur aanwezig zijn.

Als u naar de familie toe gaat bedenkt u in de auto wat u allemaal gaat doen als u bij de familie bent.

1. Wat gaat u doen bij de familie?
Lijkschouw.

Als u bij de familie bent, ziet u meneer Jansen in zijn pyjama in bed liggen.

2. Wat is de formele duiding van een lijk?
Wettelijk gezien is dit het stoffelijk overschot van een overledenen of een doodgeborene. Dat wil zeggen: men is pas een lijk nadat men is doodverklaard door een bekwaam persoon. Bij een foetus geldt: indien de zwangerschapsduur beneden de 24 weken is, is de overleden foetus geen lijk. Deze foetus valt dus niet onder de wet op de lijkbezorging

3. Hoe stelt u in het algemeen de dood vast? In casus welke medische handelingen verricht u daarvoor?

a. Een onderzoek naar de omstandigheden waarin de dood intrad.

b. Een lichamelijk onderzoek (inspectie en zo nodig palpatie, percussie en temperatuurmeting).

c. Het vaststellen van het tijdstip van overlijden.

d. Het vaststellen van de doodsoorzaak.

e. De arts is overtuigd van een natuurlijke dood.

f. Het afgeven van een overlijdensverklaring (en een B-verklaring). De overlijdensverklaring wordt ook wel een A-verklaring genoemd. De B-verklaring is voor het CBS, statistiek formulier.

Postmortaal onderzoek:

· Regulier: lijkschouw, postmortaal onderzoek (bloedafnames), klinische obductie (patholoog in ziekenhuis).

· Toevoeging bij niet-natuurlijk overlijden: schouw op de P.D. (3 dimensies), politieonderzoek naar het overlijden, eventueel gerechtelijke sectie (gerechtelijk patholoog). Verschil is dat hier geen toestemming voor hoeft te worden gevraagd, terwijl dit bij klinische obductie wel zo is.

We stellen vast dat meneer overleden is. Meneer en mevrouw zijn om 23 uur naar bed gegaan en mevrouw is om 7 uur opgestaan. Mevrouw vraagt zich af hoe laat meneer is overleden.

4. Welke postmortale verschijnselen verwacht u?

a. Vroege postmortale veranderingen:

<

p> i. Ogen: hoornvliestroebelingen (

ii. Livores/livor mortis (lijkvlekken):

<

p>1. Begin: wegdrukbaar/verplaatsbaar,

2. Voltooid: na 12 uur.

3. Irreversibel: na 24 uur.

iii. Rigor mortis (lijkstijfheid):

1. Begin: na 1-2 uur.

2. Voltooid: na 6 uur.

3. Afnemend: na 72 uur.

iv. Algor.

b. Late postmortale veranderingen:

i. Lysis: verkleuring buikwand marmorisatie. Verteringsproces >24 uur.

ii. Opgezette buikwand en gasvorming: >24 uur.

iii. Livores/livor mortis: voltooind na 12 uur, irreversibel na 24 uur.

iv. Algor: huid en lichaam.

v. Rigor: afnemend na 72 uur.

vi. Mummificatie.

U denkt dat meneer Jansen is overleden aan ziekte en ouderdom, maar toch wilt u andere oorzaken uitsluiten.

5. Hoe kunt u dat doen?

Vragen of de familie mogelijk een obductie wil laten doen.

Bij verder onderzoek vindt u geen uitwendig letsel. Het is belangrijk om een onderscheid te maken tussen een natuurlijk en een niet-natuurlijk overlijden.

6. Wat is het verschil?
Natuurlijk overlijden is overlijden uitsluitend het gevolg van een (spontane) ziekte over ouderdom. Niet-natuurlijk overlijden is ieders overlijden als gevolg van uitwendig geweld (inspectie). Het overlijden is direct of indirect het gevolg van een ongeval, geweld, een van buiten komende oorzaak of als gevolg van zelfdoding of door schuld of opzet van een ander.

Thema 2 – De formulieren

U bent overtuigd van een natuurlijk overlijden en u wilt de papieren invullen.

7. U moet een aantal essentiële kenmerken invullen bij de A-verklaring. Welke zijn dat?
Overlijdensdatum en –tijd.

8. Welke 2 verklaringen moeten ingevuld worden en welke wet hoort bij elke verklaring?
Zowel formulier A als B; deze staan beschreven in respectievelijk artikel 7 en artikel 12b van de wet op de lijkbezorging.

9. Wat is de bedoeling/het nut van deze verklaringen?
Binding aan persoonlijke schouw en dus wettelijk vastleggen dat iemand volledig geschouwd is om te voorkomen dat iemand die niet dood is, dood wordt verklaard. Daarbij gaat het om een overtuiging, want definitieve natuurlijke dood weet je nooit zeker.

10. Aan welke eisen moet u voldoen om de papieren te mogen invullen?
Iedereen mag de dood vast stellen, indien deze zichzelf bekwaam acht.

11. Wat moet u in het algemeen doen wanneer u niet overtuigd bent van natuurlijk overlijden?
Contact opnemen met lijkschouwer.

Verplichte stof Werkgroep 3

De forensische geneeskunde houdt zich bezig met medische kennis ten behoeve van politie en justitie. De forensisch arts doet hiervoor onderzoek bij verdachten, arrestanten en slachtoffers, om zo de waarheid in een zaak boven water te krijgen. De forensische geneeskunde wordt onderverdeeld in de volgende vier takken: medische zorg, medische advisering, sporenonderzoek en lijkschouw. Medische zorg verleent de forensisch arts aan de verdachten, terwijl opsporing bij de laatste drie taken voorop staat.

In principe verleent een forensisch arts zorg aan arrestanten en verdachten, en deze zorg is vanzelfsprekend van hetzelfde niveau als voor iedere andere burger. De forensisch arts is dus de behandelend arts voor personen die vastzitten op een politiebureau, een huis van bewaring of een gevangenis. Hij/zij beoordeelt ook of een arrestant medisch gezien kan worden opgesloten, of dat de arrestant naar het ziekenhuis moet worden vervoerd. Lichamelijk onderzoek en onderzoek naar tekenen van intoxicatie of drugsgebruik zijn hierbij onontbeerlijk.

Sporenonderzoek wordt ook verricht door een forensisch arts. Hierbij wordt er vaak ook een letselrapportage opgemaakt: een weergave van de toedracht door het slachtoffer, een systematische beschrijving van alle letsels, en een beoordeling daarvan door de arts. Daarbij wordt er gekeken of de bevindingen overeenkomen met de door het slachtoffer gegeven toedracht. Het zedenonderzoek na seksuele misdrijven wordt door de forensisch in combinatie met een zedenrechercheur uitgevoerd. Het verzamelen van DNA-materiaal van de dader vormt hierbij een belangrijke rol. Ook moet er na het sporenonderzoek anticonceptie gegeven worden, en moet er een soaonderzoek gedaan worden. In het geval van een mogelijke HIV-infectie kan er een post exposure prophylaxe (PEP) toegediend worden.

Meestal wordt bij het overlijden van een persoon de lijkschouw uitgevoerd door de behandelend arts. Deze geeft een verklaring van natuurlijke dood af, indien dat het geval is. Als er wordt getwijfeld aan een natuurlijke dood, wordt de forensisch arts ingeschakeld en deze stelt een onderzoek in. Daarnaast wordt ook de politie ingeschakeld. De forensisch arts vervult bij het vaststellen van de doodsoorzaak de rol van een gemeentelijk lijkschouwer. De forensisch arts moet vaststellen aan de hand van de lijkschouw wat de doodsoorzaak is, en of er sprake is van een misdrijf waarnaar de politie onderzoek moet doen. Als de doodsoorzaak onverklaard blijft, moet de officier van justitie worden ingeschakeld.

Het wettelijk kader waarbinnen de forensisch arts functioneert, is gelijk voor alle andere artsen. De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is hierbij van belang. Hieruit volgt dat de forensisch arts voor het niet correct uitvoeren van een lijkschouw ook tuchtrechtelijk aansprakelijk is. Een voorbeeld van een tuchtrechtelijk verwijtbare handeling is het afnemen van bloed bij een verdachte tegen zijn/haar wil. In de Wet op de lijkbezorging is de rol van de gemeentelijk lijkschouwer geregeld.

Vaak werken forensisch artsen slechts parttime in deze functie, want functioneren zij dagelijks als arts in een ander specialisme. Tegenwoordig bestaat er wel een tweejarige specialisatie-opleiding tot forensisch arts.

MTE 3.1 – De verzekeringsarts en de bedrijfsarts

Binnen de maatschappij zijn de ‘have’s’ en de ‘have not’s’ belangrijk: dit geeft de verschillen aan tussen mensen en hun onderlinge afhankelijkheid. Systemen schieten altijd tekort en ondergaan daarom maatschappelijke en demografische veranderingen.

Free-rides zijn mensen die misbruik maken van het systeem.

Belangrijke voorspellers voor ouder worden zijn SES, leefstijl en genetica.

Met dank aan de industriële revolutie is onze welvaart toegenomen. Er ontstonden grote sociale veranderingen en daarbij was de migratie een belangrijke factor (van platteland naar de stad). Daarnaast waren er epidemiologische (afname infectieziekten) en demografische (toename levensverwachting) veranderingen.

Belanghebbers van sociale zekerheid:

- Staat/overheid:

o Belastinginkomsten/algemene middelen.

§ Winstbelasting bedrijven.

§ Inkomstenbelasting werknemers.

o Stabiliteit.

- Werkgevers:

o Winst.

o Flexibele arbeidsmarkt.

- Werknemers:

o Inkomenszekerheid.

Sociale zekerheid in Nederland is als volgt geregeld:

- Sociale verzekeringsbank (SVB). Dit wordt georganiseerd door de centrale overheid en vormt de algemene middelen. Hieronder valt de nabestaanden wet, de algemene ouderdomswet (AOW) en de kinderbijslag.

- Werkgevers. Deze vallen onder de WULBZ (Wet Uitgestelde Loondoorbetalingverplichting bij Ziekte). Hierbij is de bedrijfsarts betrokken.

- Uitvoeringsorgaan Werknemers Verzekeringen (UWV). Hierbij is de verzekeringsarts betrokken en hieronder vallen weer een aantal wetten:

o Ziektewet: deels premie werkgevers en deel algemene middelen.

o WIA/WAO (Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen en Wet Arbeids Ongeschiktheid): premie betaald door werknemers/werkgevers.

o WAJONG (wet Jonggehandicapten): betaald via de centrale overheid uit algemene middelen.

o WW: premie betaald door werknemers.

- Particuliere verzekeraars. Hierbij is de verzekeringsarts betrokken en deze dekken arbeidsongeschiktheid van zelfstandigen.

- Gemeenten zijn via algemene middelen van de lokale overheid verantwoordelijk voor bijstand.

Het ziekteverzuim in 2012 in Nederland bedroeg 4.0%. Het percentage nulverzuim was 51%. De gemiddelde duur van verzuim is 7 dagen/jaar. Er kan onderscheid worden gemaakt in welke beroepen veel of weinig verzuimd wordt. Hoog verzuim treedt op in openbaar bestuur, onderwijs, industrie, bouw en gezondheidszorg. Laag verzuim treedt op in zakelijke en financiële dienstverlening, horeca en landbouw en visserij. Zeer laag verzuim vinden we terug bij zelfstandigen (slechts ca. 2%).

Daarnaast zijn er grote verschillen tussen werknemersgroepen: vrouwen verzuimen meer dan mannen, oudere werknemers meer dan jongere werknemers, laag opgeleiden meer dan hoog opgeleiden en werknemers met een vaste baan meer dan mensen met een tijdelijke baan.

Voorspellers voor langdurig verzuim zijn negatieve verwachting over herstel, hogere leeftijd, fysiek zwaar werk, contact met medische specialisten, veel lichamelijke klachten en matig tot ernstige depressieve klachten.

Op dag 1 vindt ziekmelding plaats. In de eerste week die daarop volgt wordt melding gedaan bij de arbodienst. Houdt dit verzuim langer aan, dan wordt in week 6 een probleemanalyse gestart en in week 8 een plan van aanpak + uitvoering hiervan. Duurt de ziekte nog langer, dan wordt in week 42 een ziekmelding bij UWV gedaan waarna in maand 21 een re-integratieverslag dient te verschijnen en de werknemer in maand 24 een WIA-keuring ondergaat.

Het re-integratieverslag moet een aantal punten bevatten:

- Probleem analyse: hierin staat de diagnose, comorbiditeit, werkproblematiek en het beleid en doel van het re-integratieplan.

- Verslaglegging predisponerende, uitlokkende en onderhoudende factoren en een stappenplan.

- 1^e jaars evaluatie: als de patient binnen 3-6 maanden niet volledig hervat is, moet er worden gekeken naar welke interventies zijn ondernomen.

- Is er na het 1^e jaar gekeken of re-integratie naar ander werk mogelijk is; arbeidsdeskundig wordt dit ook wel het 2^e spoor genoemd.

- Is er bij twijfel of onvoldoende inzet een oordeel van een deskundige gevraagd?

Er zijn ongeveer 2000 bedrijfsartsen, meestal werkzaam bij Arbodienst en ongeveer 25% als zelfstandige. Er zijn ongeveer 1000 verzekeringsartsen waarvan het grootste deel werkzaam is bij UWV, de rest bij particuliere verzekeraars.

Een bedrijfsarts verzorgt verzuimbegeleiding bij arbeidsongeschiktheid van werknemers (Wet Uitgestelde Loondoorbetalingverplichting bij Ziekte). Daarnaast is het een adviseur van de werkgever over arbeidsomstandigheden (ARBO-wetgeving), verzuimbeleid en preventie van ziekteverzuim. Ook is de bedrijfsarts betrokken in vroege diagnostiek van arbeidsrelevante aandoeningen, beroepsziekten, aanstellingskeuringen en preventie.

Preventie wordt gedaan door. aanpak van algemene risicofactoren door middel van leefstijl interventies, maar ook de aanpak van werk gebonden risicofactoren.

De top 3 van aandoeningen waar de bedrijfsarts mee te maken krijgt zijn de volgende:

- Psychische aandoeningen: met name overspannenheid, burnout en PTSS.

- Aandoeningen gerelateerd aan het houding- en bewegingsapparaat

- Gehooraandoeningen: lawaaislechthorendheid bij bouwvakker of metaalbewerker.

Verder komen ook huidaandoeningen (contacteczeem bij bakker of kapper), luchtwegaandoeningen (astma bij bakker of schoonmaker) en neurologische aandoeningen (carpaal tunnel syndroom bij beeldschermwerker) relatief veel voor.

De verzekeringsarts werkt binnen de UWV of bij een particuliere verzekeringsmaatschappij. De taken van de verzekeringsarts verschillen binnen deze twee werkgebieden.

Binnen de UWV verzorgt de verzekeringsarts de claim beoordeling voor aanvragen voor de WIA, WAO en WAJONG, de ziektewet voor vangnetpopulatie. Hij geeft hierin een deskundigheidsoordeel, daarnaast kijkt hij naar bezwaar- en beroepzaken en doet hij beoordelingen voor aanvragen voor bepaalde voorzieningen.

Bij een particuliere verzekeringsmaatschappij kijkt de verzekeringsarts naar letselschade, levensverzekeringen en arbeidsongeschiktheid.

Binnen de WIA vallen de IVA (volledig arbeidsongeschikt) en de WGA (gedeeltelijk arbeidsongeschikt). Binnen de WIA komt grofweg 1/3^e door psychische oorzaken, 1/3^e door houdings- en bewegingsapparaat aandoeningen en 1/3^e door overige oorzaken; denk hierbij aan cardiaal, neurologisch, etc.

Een claimbeoordeling voor WAO, WIA of WAJONG komt bij een arbeidsdeskundige terecht. Die gaat uitzoeken wat iemand nog kan doen en wat iemand daarin kan verdienen (restcapaciteit). Het loon wordt berekend aan de hand van de maatman. Dit is datgene uitgedrukt in geld, wat een soortgelijke gezonde zou verdienen in de functie die het laatst door de verzekerde werd uitgevoerd. De verzekeringsarts geeft mogelijkheden en beperkingen voor werk: hij doet dit aan de hand van medisch onderzoek en spreekuur, het medisch rapport en functie mogelijkhedenlijst (FML).

Er zijn verschillende WIA klassen:

<

p>- <35% arbeidsongeschikt: geen uitkering (WW voor geduide functies).

- 35-80% arbeidsongeschikt: WGA (werkhervatting Gedeeltelijk arbeidsgeschikten): 70% (deels WGA uitkering en deels WW).

- 80-100% arbeidsongeschikt: IVA (Inkomsten Voorziening Volledig Arbeidsongeschikten): 75%. Met kans op herstel of zonder kans op herstel.

De WAO is de Wet Arbeidsongeschiktheid en heeft een wachttijd van 52 weken. Een verzekerd object is de maatman.

Er zijn verschillende WAO klassen:

<

p>· <15% arbeidsongeschiktheid: geen uitkering.

· 15-25% arbeidsongeschiktheid: 14%.

· 25-35% arbeidsongeschiktheid: 21%.

· 35-45% arbeidsongeschiktheid: 28%.

· 45-55% arbeidsongeschiktheid: 35%.

· 55-65% arbeidsongeschiktheid: 42%.

· 65-80% arbeidsongeschiktheid: 50,75%.

· 80-100% arbeidsongeschiktheid: 70%.

De WAJONG richt zich op mensen met beperken t.a.v. deelname aan de arbeidsmarkt. Verzekerd object is maatman=minimunloon. De klassen zijn:

<

p>· <25% arbeidsongeschiktheid: geen uitkering.

· >25% arbeidsongeschiktheid: 75% minimumloon.

Het UWV voert ook nog de ziektewet uit. De doelgroep hiervan is de vangnet populatie. Dit zijn bijvoorbeeld mensen met een tijdelijk dienstverband dat ten einde loopt, mensen uit de WW, uitzendkrachten, vrijwillig verzekerden, zieke zwangere (met en zonder werkgever) en orgaandonoren (met werkgever).

Het verzekerde object is zijn arbeid. Bij 100% arbeidsongeschiktheid in zijn eigen werk krijgt de werknemer 70% uitgekeerd.

Na 1 jaar wordt er opnieuw beoordeeld:

- Bij minder dan 35% arbeidsongeschikt wordt de ziektewet gestopt en gaat de patient naar de WW voor geduide functies.

- Bij meer dan 35% arbeidsongeschiktheid gaat de patient door in het 2^e ziektewet jaar.

Daarnaast moet er een re-integratieverslag worden opgesteld.

Verplichte stof MTE 3.1

Verzekeringsgeneeskunde

Het beheersen van de risico’s van onvrijwillig inkomensverlies wordt geregeld in een systeem van sociale zekerheid, een hierin vervullen sociale verzekeringen een belangrijke rol. Een zieke werknemer die al een tijd zijn functie niet meer uitoefent, komt als eerste vaak in aanraking met de huisarts en de bedrijfsarts. Pas in een later stadium, bij langdurig verzuim, komt een verzekeringsarts in beeld. De verzekeringsarts komt zeker in beeld bij een beoordeling of een voormalig werknemer recht heeft op een uitkering. Ook begeleiding van een arbeidsongeschikte werknemer is een taak van de verzekeringsarts.

Een verzekeringsarts werkt in het publieke domein en valideert werknemersverzekeringen die door de overheid zijn ingesteld. De particuliere tegenhanger wordt een medisch adviseur genoemd. Tegenwoordig is een verzekeringsarts zeer gericht op de bevordering van participatie in het werk door een verzuimende werknemer.

De International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) biedt een schema om de gevolgen van een ziekte voor de werk(hervatting) te bestuderen. Menselijk functioneren wordt hierin op drie manieren bekeken: de lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen die zijn uitgevallen, de activiteiten die nog mogelijk zijn, en de mate van participatie, ofwel deelname aan het maatschappelijke leven. Ook omgevingsfactoren spelen een belangrijke rol.

Als een werknemer twee jaar niet heeft gewerkt vanwege ziekte, kan hij/zij bij het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) een uitkering aanvragen. Vervolgens gaat een verzekeringsarts de belastbaarheid van de zieke werknemer beoordelen, en hierbij staan vier componenten centraal:

· Beoordeling van de voorgeschiedenis: hierbij wordt er gekeken naar het traject dat in de twee jaren van verzuim is doorlopen. Of de werknemer zijn/haar best heeft gedaan om weer aan de slag te gaan, wordt bijvoorbeeld beoordeeld.

· Beoordeling van de huidige mogelijkheden: hierbij beoordeelt de verzekeringsarts of de belastbaarheid van de zieke werknemer werken (al dan niet gedeeltelijk) toelaat.

· Beoordelen van de huidige behandeling: de verzekeringsarts beoordeelt of de huidige behandeling adequaat is, of dat er een radicale verandering moet optreden.

· Beoordeling van de prognose: hierbij spreekt de verzekeringsarts zijn/haar verwachting uit of het te verwachten beloop.

Na deze keuring wordt er bepaald wat voor werk de zieke werknemer nog kan verrichten, en een arbeidsdeskundige bepaalt dan de mate van loonderving. Dit loonverlies bepaalt de mate van arbeidsongeschiktheid. Als de arbeidsongeschiktheid minder is dan 35% wordt van de werknemer verwacht dat hij/zij weer aan de slag gaat bij de huidige werkgever, en deze moet dan het loon doorbetalen.

In Nederland is de oorzaak van de arbeidsongeschiktheid in principe niet van belang voor de hoogte van de uitkering, terwijl dit in veel andere landen nog wel het geval is. Wie niet in aanmerking komt voor een uitkering kan een beroep doen op de sociale verzekeringen. Deze vullen het inkomen aan tot het sociale minimum. Er wordt op dit moment een nieuwe wet ingesteld, de Wet werken naar vermogen (WWNV). Het doel van deze wet is om mensen die nu een uitkering hebben maar wel kunnen werken, weer aan het werk te laten gaan.

Het ziekteverzuim in Nederland was ongeveer 4,4% in 2010. Ondanks inspanningen voor re-integratie is het terugdringen van langdurig verzuim door werknemers gestagneerd. Na de invoering van de WAO in 1967 was het aantal arbeidsongeschikten erg opgelopen, maar na invoering van een strengere wetgeving in 2002 is dit aantal weer gedaald. Er is wel een toename van de instroom van arbeidsgehandicapte jongeren in de Wajong-regeling, de Wet op arbeidsongeschiktheid voor jongeren.

Aandoeningen aan het bewegingsapparaat en psychische aandoeningen zijn de belangrijkste categorieën van oorzaken om een arbeidsongeschiktheidsuitkering te ontvangen. Tegenwoordig wordt de verantwoordelijkheid voor het beperken van inkomensverlies vooral bij de werknemers en werkgevers gelegd, in plaats van bij de overheid.

Week 4

De tekst uit de casus en vragen in de werkgroepen is afkomstig uit het Blokboek Geneeskunde en Maatschappij.

Samenvattingen van de verplichte leerstof zijn afkomstig uit Mackenbach J.P. & van der Maas P.J., Volksgezondheid en Gezondheidszorg, Reed Bussiness Amsterdam, 6^e druk, 2012.

HC 4.1 – Institutionele zorg en ouderengeneeskunde

Op 30 augustus 2012 is mevrouw Hendrikje van Andel overleden. Zij was met 115 jaar de oudste mens in Nederland op dat moment. Zij was zeer vitaal en woonde tot haar 106^e nog thuis. Er is bij haar een hersenobductie verricht. Het bleek dat zij het brein had van een 20-jarige. Er was geen enkele Alzheimer-neerslag, die men bij andere mensen op leeftijd altijd wel vindt, te zien. Dit was een zeer bijzondere vondst. Mensen worden in Nederland inderdaad steeds ouder. Dit maakt dat de artsen tegenwoordig meer moeten weten van ouderenzorg. Daarnaast moeten er steeds meer specialisten ouderengeneeskunde worden opgeleid om deze patiëntengroep te begeleiden. Het college zal zich focussen op demografische ontwikkelingen, ziektes en de gevolgen daarvan, kwetsbaarheid bij ouder worden en polyfarmacie. Ten slotte zal er kort worden ingegaan op het verpleeghuis.

Demografische ontwikkelingen

Over de afgelopen jaren zijn mensen steeds ouder geworden. Dit komt door drie verschillende factoren: hygiëne, voeding en de medische zorg. In de toekomst zal de levensverwachting blijven stijgen, ondanks factoren als bijvoorbeeld luchtvervuiling. De stijging op dit moment komt m.n. door nieuwe behandelingen voor o.a. hartinfarct (trombolyse) en kanker (chronische ziektes). Dit zal echter ook gepaard gaan met een toename van opname van ouderen in het ziekenhuis en verpleeg tehuizen.

In de komende tijd zal het aantal 65+ers, en hierin het aantal 80+ers flink stijgen. De leeftijdsopbouw in Nederland is niet gelijk: normaal verwacht je een piramide vorm maar je ziet een uitschieter bij 65 jarige. Als we kijken naar de man-vouw verhouding, zien we dat tot de leeftijd van 65 jaar er een 50:50 ratio is. In de leeftijden ouder dan 65 jaar neemt deze verhouding steeds verder toe in het voordeel van de vrouwen, als gevolg van coronaire hartziekte, effecten van roken, etc.

Door deze vergrijzing neemt ook het aantal ziekenhuisopnames toe, zowel absoluut als relatief. Dit wordt veroorzaakt doordat de medische zorg steeds intensiever wordt: er worden steeds meer ziekten gediagnosticeerd en steeds meer ziekten kunnen worden behandeld. Ook het aantal opnames in verpleeghuizen neemt toe. Als we kijken waar onze 65+ers wonen, zien we dat 90% nog gewoon thuis woont. 5.5% woont in verzorgingshuizen, aanleunflats, etc. 2,5% woont in een verpleeghuis en e in een verpleeg- of verzorgingshuis. In andere landen liggen deze verhouding anders. In Aziatische landen wonen mensen vaker thuis, of hebben mantelzorg van familie. Als we kijken naar wonen in verzorgingshuizen, ligt Nederland iets boven andere landen (m.u.v. Denemarken). Helaas zullen deze huizen verdwijnen met de huidige regeringsplannen. Mensen moeten ofwel zo lang mogelijk thuis wonen, ofwel in een verpleeghuis gaan wonen.

De grijze druk is een term voor de verhouding 65+ers en de beroepsbevolking (20-64 jaar). Deze is nu langzaam lineair aan het stijgen, tot in 2040 een percentage van 50% bereikt zal worden. Hierna zal dit weer afnemen. Dit heeft twee belangrijke gevolgen:

- Financiële gevolgen: de pensioenen en de zorg van deze mensen zal ook betaald moeten worden.

- Gevolgen voor de zorg, er moet voldoende zorgpersoneel zijn om al deze mensen te kunnen verzorgen. Ook zullen er steeds meer eenpersoonshuishoudens komen in Nederland, doordat mensen alleen blijven (burgerlijke staat: nooit gehuwd geweest), maar ook doordat partners wegvallen. Dit zal ook de zorgkosten opdrijven, doordat er hierdoor minder mantelzorg zal komen. We staan in Nederland dus voor een grote uitdaging om de zorg zoals deze nu bestaat intact te kunnen houden.

In de kosten van ziekten in Nederland zie je dat het grootste deel aan de 65+ers wordt uitgegeven: er gaat een fors deel van de gezondheidskosten en inspanning dus naar ouderen toe. Hierbij is curatieve zorg het duurst, huisarts en farmaceutische zorg is redelijk goedkoop.

Ziektes en de gevolgen

Uit een inventarisatie door het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) bleek dat naar schatting 5.291.000 (31.8%) mensen een chronische ziekte hebben. 1.864.000 (11.2%) heeft zelfs meerdere chronische ziekten. We noemen dit multimorbiditeit: dit zien we m.n. bij ouderen, ongeveer 50% van de ouderen heeft multimorbiditeit.

Voor ouderen zijn de gevolgen van de ziekte echter belangrijker. De gevolgen worden in de ouderengeneeskunde in twee classificaties ingedeeld:

- ICIDH: de internationale classificatie van impairment, disability en handicap. Deze classificatie is handig om ook de gevolgen van ziekte te overzien. Hij bestaat eigenlijk uit 4 begrippen:

o Ziekte: de precieze ziekte die de patiënt heeft

o Impairment: stoornis; dit zijn de afwijkingen op orgaan niveau

o Disabilities: de beperkingen door de ziekte

o Handicaps: het sociaal functioneren.

Belangrijk aan deze niveaus is de behandel volgorde: allereerst kijk je op je de ziekte kunt behandelen. Kan dit niet, dan ga je kijken of je iets aan de beperking kan doen etc.

- ICF: de internationale classificatie van functioneren.

In de top 10 van hulpmiddelen die patiënten gebruiken staat bovenaan het visuele hulpmiddel (54%), loophulpmiddelen (25%) en woningaanpassingen (22%). Opvallend is dat elastische kousen (12%) veel minder vaak gebruikt worden dan scootmobiels of aangepaste fietsen (19%). 13% gebruikt incontinentiemateriaal.

Kwetsbaarheid

Kwetsbaarheid is een moeilijk begrip. Om die reden heeft het Sociaal Cultureel Planbureau in 2011 een definitie hiervan beschreven: ‘Kwetsbaarheid bij ouderen is een proces van opeenstapelen van (1) lichamelijke, (2) psychische en/of (3) sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperking, opname, overlijden).

Uit deze definitie is moeilijk te destilleren hoe kwetsbaarheid dan wordt vastgesteld. Om dit vast te stellen wordt vaak een model van Fried gebruikt. Dit model stelt dat er 3 van de volgende 5 criteria nodig zijn om te spreken van kwetsbaarheid: gewichtsverlies, uitputting, lichamelijke inactiviteit, verminderde loopsnelheid, verminderde handknijpkracht.

Dit model blijkt zeer goed voorspellend te zijn voor zelfstandigheid. Er is onderzoek verricht onder ouderen, waarbij werd geïnventariseerd bij hoeveel patiënten er sprake was van kwetsbaarheid, beperkingen of multimorbiditeit. Onder thuiswonende ouderen blijkt 26% kwetsbaar te zijn. 24% blijkt naast kwetsbaar te zijn ook multimorbiditeit, beperkingen of beide te hebben. Slechts 2% is alleen kwetsbaar. Als we kijken naar ouderen die in instellingen wonen blijkt 82% kwetsbaar te zijn. 22% is kwetsbaar en heeft beperkingen, 60% is kwetsbaar, heeft beperkingen en multimorbiditeit. Er waren geen patiënten die ‘alleen kwetsbaar’ waren. Kwetsbaarheid is dus een goede voorspeller voor het hebben van beperkingen of multimorbiditeit.

Het model van Buchner en Wagner (Bughner DM en Wagner EH, 1992), toont het verloop van het leven van een persoon. Deze voorbeeld-persoon maakt drie ziekte-events door. Na event 1 daalt de fysiologische capaciteit door het event. Een tweede, heftiger event treedt dan op bij 2, bijvoorbeeld een CVA of myocardinfarct, waardoor patiënt beneden het niveau komt van gemakkelijk herstel. Patiënt herstel wel langzaam maar zeker en zou in principe door kunnen stijgen tot het niveau van de lijn. Helaas maakt patiënt dan event 3 door, waardoor patiënt weer in een dalende lijn belandt. Event 3 is bijvoorbeeld valangst, complicaties, nieuw CVA, MI, etc.

Indien er een interventie plaats zou hebben gevonden na, of zelfs liever voor event 1, zou patiënt mogelijk de bovenste lijn aangehouden kunnen hebben. Patiënt zou dan niet kwetsbaar zijn geweest (en dus niet event 2 doormaken). Uit cijfers van het SCP blijkt dat we op deze manier ongeveer 100.000 ouderen zouden kunnen beschermen voor kwetsbaarheid.

Polyfarmacie

De definitie van polyfarmacie is het gelijktijdig gebruiken van 5 of meer middelen. Dit komt in Nederland geregeld voor, zeker bij ouderen. In wezen is dit geen verkeerde ontwikkeling, echter het verslag van de inspectie van de Gezondheidszorg en het HARM-rapport (hospital admissions related to medication) in 2007 brachten negatieve gevolgen aan het licht.

Het blijkt dat er in 20% van de gevallen inappropriate medicatie wordt voorgeschreven. Dit kan inhouden dat er medicijnen worden voorgeschreven die interacties geven, maar ook dat er onnodige medicatie wordt voorgeschreven, of dat medicijnen ontbreken. Voorbeeld van dit laatste is een ontbrekende maagbeschermer bij een NSAID. Het HARM-rapport is een onderzoek onder 20 ziekenhuizen. Hieruit blijkt dat 41.000 acute opnames worden veroorzaakt door medicatie, waarvan 1/2^e veroorzaakt wordt door therapeutische fouten, 5.6% van de acute ziekenhuisopnames komt door medicatie. Benadrukt moet worden dat dit ging om zowel verkeerd voorschrijfgedrag, maar ook verkeerd medicijngebruik door de patiënt (compliance, ook ondanks goede uitleg) en zelfintoxicaties. Het aantal potentieel vermijdbare opnames was onder de groep van 65+ ruim 51%, in tegenstelling tot 39% bij de groep tot 65 jaar.

Baxterrollen (rollen met pillen verpakt per slikmoment) zijn een goede uitkomst om de compliance te verbeteren. Deze oplossing is echter duur en wordt momenteel vooral veel gebruikt in instellingen.

50% van de vermijdbare bijwerkingen worden veroorzaakt door 10 geneesmiddelen. De meest voorkomende bijwerking was de gastro-intestinale bloeding, veroorzaakt door anticoagulantia, trombocytenaggregatieremmers en NSAIDs. Elektrolytstoornissen werden veroorzaakt door diuretica en RAAS-remmers (ACE-remmers, AT2-antagonisten en renineremmers). Er werd gezien dat fracturen werden veroorzaakt door enerzijds psychofarmaca, met toename van valneiging, en anderzijds door corticosteroïden, door het veroorzaken van osteoporose. Corticosteroiden zorgden ook voor het ontregelen van diabetes (hyperglycemieën), maar ook (verkeerd gedoseerde) bloedglucoseverlagende middelen ontregelden, vooral doordat ze hypoglycemieën veroorzaakten.

In verpleeghuizen is er ook veel sprake van polyfarmacie. Gemiddeld gebruikt een bewoner van een verpleeghuis zo’n 7 middelen. Psychofarmaca worden het meest gebruikt (75% antipsychotica, anxiolytica en hypnoticum), laxantia (56%) en analgetica (53%). 41% gebruikte een diureticum, de overige antihypertensiva kwamen niet in de top 7 voor.

Verpleeghuizen

De morbiditeit die speelt in verpleeghuizen is vergelijkbaar met die van een geriatrische afdeling. In Nederland hebben we ongeveer 30.000 verpleeghuisbedden. Patiënten in verpleeghuizen hebben vaak een verminderd functioneren en maken sneller achteruitgang door. Dit noemen we cascade breakdown. De ziektebeelden zijn vaak leeftijdsspecifiek, er worden veel complicaties en een vertraagd herstel gezien. Daarnaast presenteren de ziektebeelden zich anders dan bij jongere mensen (denk aan urineweginfecties: minder vaak mictieklachten, vaker vallen of delier, versnelde achteruitgang, etc.). In een terminale setting (hospice) zien we juist meer oncologie (90%) en minder vaak andere ziekten.

Opnames duren gemiddeld 2 jaar. Dit gemiddelde is zo laag omdat een belangrijk deel (40%) van de opnames in verpleeghuizen gaan om revalidatieopnames van enkele weken tot maanden. jaarlijks zijn er zo’n 40.000-60.000 opnames. Reden van opname: 40% revalidatie, 50% langdurige zorg, 3% screening/diagnostiek, 7% speciale zorg (beademing, coma, COPD).

Bij kijken naar revalidatie kun je 4 groepen onderscheiden: trauma, electieve orthopedie, CVA’s en overig. Alle typen komen ongeveer even vaak voor (totaal 27.5000/jaar). Hierin is in alle gebieden een stijging gezien, de verklaring hiervoor is dat mensen nu eerder op een speciale plek revalideren dan in het ziekenhuis herstellen. Gemiddeld wordt er bij revalidatie 47 dagen gedaan over het weer naar huis komen (meest recente cijfers 35 dagen). Na opname in het verpleegtehuis gaat een gedeelte weer naar huis, maar een deel overlijdt ook, het laatste deel gaat naar een verzorgingshuis.

Ten slotte de dementenzorg. Er is een groot cultuurverschil met betrekking tot de plaats van het overlijden voor patiënten met dementie. In Nederland overlijdt 90% in het verpleeghuis. Wij zijn namelijk minder geneigd om deze patiënten in te sturen als duidelijk is dat zij het niet zullen overleven. Slecht 2.8% overlijdt in het ziekenhuis. In andere Europese landen overlijdt een veel groter deel in het ziekenhuis, tot wel 46% in Wales. Het is duidelijk dat bij deze patiënten weinig valt te behandelen in een ziekenhuisopname. Daarnaast is goede palliatieve zorg veel beter te leveren in verpleeghuizen dan in het ziekenhuis. Het is daarom gerechtvaardigd om het Nederlandse beleid te voeren.

HC 4.2 – Epidemiologie van kinderen

Jeugdartsen zeggen wel eens ‘de populatie is mijn patiënt’. Hiermee geven ze aan dat de jeugdarts, in tegenstelling tot bijvoorbeeld de kinderarts, geen individuele patiënten behandelt, maar probeert te zorgen dat de gehele populatie gezond blijft. De zieke patiënten moeten zij eruit filteren. Zij vragen zich dus constant twee dingen af:

- Hoe gaat het met de gezondheid van de kinderen in Nederland?

- Hoe kunnen we deze verbeteren?

De meest voorkomende oorzaken van kindersterfte in Nederland zijn perinataal, infecties en verkeersongelukken. Diabetes neemt ook toe onder kinderen.

Het is helaas niet mogelijk om alle kinderen te onderzoeken op alle mogelijke ziektes. Er moet dus gezocht worden naar een middenweg, waarin twee dingen belangrijk zijn:

- Enerzijds de kwaliteit van zorg, het zorgen dat zieke patiënten eruit gefilterd worden en eventueel patiënten ook behandelen of leiden naar behandeling.

- Anderzijds de kosten van de zorg, dus over diagnostiek vermijden.

Kinderen in Nederland kunnen nogal wat ziekten of aandoeningen hebben: heupdysplasie, overgewicht, ADHD, congenitale afwijkingen, astma, bedplassen, alcohol- en drugsmisbruik, etc. Daarnaast spelen er echter ook andere dingen, waar kinderartsen minder direct mee te maken hebben: pesten, huiselijk geweld, meisjesbesnijdenissen, opvoedingsproblemen. De publieke gezondheid is bijna dagelijks in het nieuws.

In Nederland zijn er op dit moment zo’n 4 miljoen kinderen, mensen van onder de 18 jaar. Elk jaar worden er 180.000 Nederlanders geboren. Helaas overlijdt nog steeds 1% van de kinderen in het eerste jaar. Dit percentage is wel flink afgenomen ten opzichte van de jaren 1920. Toen overleed ongeveer 25% binnen een jaar, voornamelijk aan infecties. Dit waren ziekten als TBC, gastro-intestinale infecties, mazelen, pneumonieën, etc. Deze ziekten komen nu bijna niet meer voor, er is een transitie ontstaan naar perinatale sterfte en congenitale afwijkingen.

Als we kijken naar de prevalente aandoeningen in plaats van doodsoorzaken zien we dat infecties nog steeds veel voorkomen: respiratoire infecties, otitiden en urineweginfecties hebben een hoge incidentie. In mindere mate komen aandoeningen voor als ADHD (zowel door overdiagnostiek als door absoluut vaker voorkomen), astma, obesitas en eczemen. We zien een verschuiving van somatische ziekten naar psychosociale problematiek.

We zien steeds meer langdurige aandoeningen, medicijngebruik en antibioticaresistentie, dit zal een uitdaging vormen voor de toekomstige gezondheid. Daarbij moet worden gekeken naar etnische en sociaal-economische groepen en moet de babysterfte worden verminderd.

Bestrijding van overgewicht (en andere ongezonde leefstijlkenmerken, zoals roken en alcoholgebruik) is een van de speerpunten van de jeugdgezondheidszorg tegenwoordig, om chronische ziekten op latere leeftijd te verminderen. Helaas is het erg lastig om dit te organiseren. Er moet vanuit de samenleving een omslag komen. Om overgewicht goed te kunnen bestrijden moet het niet ‘normaal’ zijn dat een kind overgewicht heeft en te slecht eet. Met name in de lage sociaal-economische klassen is het een uitdaging om leefstijlveranderingen tot stand te brengen.

Zeldzame aandoeningen zijn bijvoorbeeld maligniteiten, congenitale hartafwijkingen, autisme, diabetes type I en epilepsie. De incidentie van congenitale hartafwijkingen is toegenomen door toegenomen diagnostiek en omdat kinderen steeds vaker in het ziekenhuis geboren worden en dan door een kinderarts onderzocht worden. Geconcludeerd kan worden dat het eigenlijk redelijk goed gaat met het Nederlandse kind, maar er is ruimte voor verbetering.

We kunnen de gezondheid verbeteren door middel van preventie, vroege opsporing van ziekte en adequate medische behandeling. Dit omvat dus primaire, secundaire en tertiaire preventie. Op dit moment gebeurt er al veel op het gebied van preventie. Verschillende grote organisaties zijn hiermee bezig: het RIVM, de GGDs, maar ook onderzoeksorganisaties als de Hartstichting, KWF kankerbestrijding en instanties als Bureau Jeugdzorg en het Advies en Meldpunt Kindermishandeling. In wezen zien we in de individuele gezondheidszorg alleen patiënten wanneer bovenstaande (preventieve) instanties hebben gefaald.

Preventie draait dus niet alleen om het individu maar ook om de omgeving.

Vroege opsporing doen we eigenlijk al vanaf het begin van het leven in de hielprikscreening, maar ook daarvoor al in de Down-screening. We testen kinderen op heupdysplasie en testen het gehoor. Echter, andere belangrijke ziektebeelden of aandoeningen zijn veel moeilijker te testen: denk aan obesitas, psychosociale problemen, gedragsproblemen of kindermishandeling. Wat een probleem is bij het testen op ziekte is niet alleen sensitiviteit en specificiteit. Belangrijk is soms het vinden van vals positieven en vals negatieven. Dus niet alleen kijken naar de detectierate, testen zijn nooit perfect voorspellend. Vroege opsporing is alleen nuttig als terecht opgespoorden opwegen tegen de onterecht negatieven.

Wat betreft medische behandeling: er is een goede afweging nodig van leven tegen kwaliteit van leven: zeldzame ernstige ziekten, vroeggeboorte en vruchtbaarheidsbehandelingen.

Sommige leraren worden op scholen getraind om slachtoffers van kindermishandeling te herkennen en de ouders op te sporen. Als zij nog niet veel ervaring hebben, vinden zij veel vals positieven. Ouders worden dan onjuist beschuldigd van kindermishandeling, wat een zeer vervelende situatie is. Ook mensen op consultatiebureaus worden hierop getraind. Indien zij veel laagdrempeliger meldingen zouden doen wordt het risico dat mensen minder vaak naar het consultatiebureau gaan hoger. Kinderen zouden hierdoor vaccinaties kunnen missen.

Behandelingen worden steeds beter. We kunnen kinderen met aangeboren hartafwijkingen genezen, kinderen met CF worden steeds ouder en ook kinderen met kanker maken we beter. We hebben hiervoor allerlei ingewikkelde, geavanceerde behandelingen, echter creëren we hiermee wel zwakkere kinderen. Wat vaak in de individuele gezondheidszorg vergeten wordt, is dat er goede nazorg moet komen voor deze kinderen. Een voorbeeld hiervan zijn de pre-dyspoliklinieken: het is bekend dat kinderen met pre- of dysmaturiteit grotere kans hebben op bepaalde afwijkingen, zoals gedragsstoornissen of pulmonale problemen. We hebben tegenwoordig het geluk dat we zeer vroeg geboren kinderen in leven kunnen houden, maar we moeten deze kinderen ook de nazorg geven die zij verdienen. Het begint nu steeds meer bekend te worden dat kinderen geboren als gevolg van vruchtbaarheidsbehandelingen ook vatbaarder zijn voor bepaalde (psychische) aandoeningen. Het is belangrijk om een goede afweging te maken tussen ‘leven’ en ‘kwaliteit van leven’.

Casusbespreking bevalling bij de verloskundige versus de gynaecoloog

Bevallingen die gestart zijn onder verloskundige zorg, hadden een hoger risico op bevalling gerelateerde perinatale sterfte dan in de 2^e lijn volgens een grote BMJ prospectieve cohort studie.

Het gevolg van deze studie was dat het aantal thuisbevallingen daalt. In 2010 zijn in Nederland 184 duizend kinderen geboren, driekwarts vond in het ziekenhuis plaats, een kwart thuis. Voorheen was dit echt heel anders. Ondanks dat het aantal thuisbevallingen de laatste jaren is gedaald, scoort Nederland vergeleken met andere landen nog steeds hoog.

De sterfte in Nederland rond de geboorte is in vergelijking met andere Europese landen hoog. Ondanks preventieve maatregelen als voorlichting over wiegendood, foliumzuur en roken zwangeren daalt de incidentie niet.

Oorzaken van perinatale sterfte:

- Biologisch: congenitale afwijkingen, laag geboorte gewicht/groeiachterstand, vroeggeboorte en lage APGAR.

- Leefstijl/omgeving: oude of jonge moeder, niet-westerse afkomst, etc.

De conclusie van de stagnatie in daling kindersterfte in Nederland lijkt dan toch samen te hangen van de hogere prevalentie van thuisbevallingen.

Verplichte stof bij HC 4.2

De jeugdgezondheidszorg waakt in Nederland over de gezondheid, zowel lichamelijk als geestelijk, en de ontwikkeling van kinderen en jongeren. In dit kader zijn er ongeveer 4 miljoen kinderen en jongeren in de leeftijdsklasse 0 – 19 jaar. De primaire taak van de jeugdgezondheidszorg ligt in de preventie van problemen. Behandeling van ziekten en afwijkingen ligt namelijk in de handen van de curatieve gezondheidszorg.

Taken van de jeugdgezondheidszorg

De jeugdgezondheidszorg wordt gezien als een vorm van collectieve preventie. De kernactiviteiten houden in: monitoring en signalering, screening en vaccinaties, voorlichting en advies, bevordering van de veiligheid van kinderen, en opvoedingsondersteuning.

Monitoring van kinderen door de jeugdgezondheidszorg omvat het volgen van de gezondheid, groei en ontwikkeling. Periodieke metingen van lengte, gewicht en hoofdomvang worden hierbij gebruikt. Groeidiagrammen maken het mogelijk om vroeg in te grijpen bij beginnend overgewicht, of het vermoeden van een groeistoornis. Ook de psychische, cognitieve en sociale ontwikkeling van kinderen wordt bijgehouden. Verbetering van de diagnostiek en behandeling van psychosociale stoornissen en gedragsstoornissen, zoals dyslexie, ADHD, en autisme, staan tegenwoordig in de belangstelling.

Screeningen en vaccinaties worden ook uitgevoerd door de jeugdgezondheidszorg. De hielprik, die screent op 17 erfelijke aandoeningen, is hiervan een voorbeeld. Daarnaast valt het Rijksvaccinatieprogramma onder de jeugdgezondheidszorg. Ongeveer 3% van de kinderen wordt niet gevaccineerd en dit gebeurt veelal op basis van principiële, religieuze redenen. De jeugdgezondheidszorg geeft ook voorlichting en advies over de opvoeding van kinderen. Zo wordt er advies gegeven over het geven van borstvoeding, aanvullende vitamine D en K, en het tegengaan van de blootstelling aan sigarettenrook. Bij jongeren is de jongere zelf het aanspreekpunt, en hierbij gaat het om voorlichting over alcoholgebruik, veilige seks, etc.

Daarnaast probeert de jeugdgezondheidszorg sneller en adequater kindermishandeling te constateren en in te grijpen. Ook probeert zij door het geven van advies ongevallen bij kinderen, zoals verkeersongevallen of ongevallen met heet water, te voorkómen. Ouders kunnen de jeugdgezondheidszorg inschakelen als zij opvoedingsproblemen ervaren. Van veel interventies die gedaan worden door de jeugdgezondheidszorg is bewezen dat ze effectief zijn.

De organisatie van de jeugdgezondheidszorg

Jeugdgezondheidszorg wordt verschillend aangeboden voor kinderen jonger dan 4 jaar en kinderen vanaf 4 jaar:

· 0 – 3-jarigen: aan deze kinderen wordt gezondheidszorg aangeboden middels de consultatiebureaus. Een consultatiebureau neemt contact op met de ouders van een kind op het moment dat er aangifte van de geboorte is gedaan bij het bevolkingsregister. Er zijn minstens 15 contactmomenten met kinderen tot 4 jaar, deels met de arts en deels met de verpleegkundige.

· 4 – 19-jarigen: de gezondheidszorg wordt in deze categorie aangeboden via school. Tijdens de schoolloopbaan van kinderen worden ze ongeveer twee of drie keer uitgenodigd voor een individueel gesprek met een schoolarts, en daarnaast voor screening op spraakstoornissen en voor vaccinaties.

Bij geconstateerde stoornissen wordt een kind doorverwezen naar de curatieve zorg. Sinds 2003 zijn gemeenten verantwoordelijk voor de organisatie van de jeugdgezondheidszorg. Toezicht wordt geleverd door de landelijke Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Kinderen in het speciale onderwijs hebben gemiddeld meer contacten met de jeugdgezondheidszorg. Ook voor kinderen van asielzoekers geldt dit.

Toekomst

Voorbeelden van toekomstige uitdagingen van de Nederlandse jeugdgezondheidszorg staan hieronder beschreven:

· Het in leven houden van te vroeg geboren kinderen heeft als gevolg dat er meer kinderen worden geboren met chronische aandoeningen

· Het verder terugdringen van ongevallen in het verkeer, want dit is de belangrijkste doodsoorzaak onder 5 - 19-jarigen.

· Het vroeger herkennen van psychische symptomatologie die kan leiden tot suïcide. Dit is namelijk een belangrijke doodsoorzaak onder jongeren.

Investeren in de jeugdgezondheidszorg loont, want problemen op latere leeftijd worden hierdoor voorkómen.

Werkgroep 1

Casus 1 – Mevrouw Mirsa

Mw. Mira, 91 jaar, uitgebreide somatische voorgeschiedenis met sinds enkele jaren een dementieel syndroom, wordt opgenomen op de psychogeriatrische afdeling van een verpleeghuis waarvan u afdelingsarts bent. Zij is weduwe en heeft 2 dochters en 1 zoon waarmee ze goed contact heeft. De oudste dochter heeft zich opgegeven als eerste contactpersoon.

1. Vanwege de uitgebreide problematiek ontving mevrouw Mirsa toen zij nog thuis woonde veel thuiszorg, maar ook hulp in de huishouding. Voor een gedeelte werd dit uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) gefinancierd. Beschrijf in grote lijnen hoe deze zorg uit de AWBZ voor een individuele patiënt wordt bepaald en wie de indicatie stelt.
Gewone verzorgingshuizen en verpleeghuizen krijgen geld van het Rijk, geregeld via de AWBZ. Hierbij betaalt men wel een eigen bijdrage voor zorg. Particuliere verzorgingshuizen of verpleeghuizen krijgen geen geld uit de AWBZ. Eventueel kan dit betaald worden met het persoonsgebonden budget (pgb). AWBZ-instellingen zijn instellingen waar men (tijdelijk) woont en zorg krijgt (verpleeghuizen, verzorgingshuizen, psychiatrische ziekenhuizen en instellingen voor gehandicapten). Zorginstellingen hebben een toelating nodig als zij zorg willen bieden die de AWBZ vergoedt.
De AWBZ betaalt de langdurige zorg voor ouderen, chronisch zieken en gehandicapten. Voor de meeste vormen van AWBZ-zorg is een AWBZ-indicatie nodig. Dit kan op twee manieren geregeld worden: zorg in natura (bepaalt door zorgaanbieder) of persoonsgebonden budget (dan regel je zelf de zorg). Voor vergoede zorg uit de AWBZ is dus een AWBZ-indicatie nodig. Deze kan de patiënt zelf aanvragen (met eventueel hulp van organisatie zoals MEE, zorginstelling of huisarts) of dit overlaten aan een professional (arts). Vervolgens beslist het CIZ over de indicatie; zij bepalen aan de hand van de aanvraag, en eventueel spreekuur contact, wat de patiënt zelf nog kan doen en welke hulp er is via familie, vrienden of buren. Als besloten is dat de patiënt recht heeft op AWBZ vergoede zorg stuurt het CIZ (centrum indicatiestelling zorg) het indicatiebesluit naar patiënt en zorgkantoor, via het zorgkantoor wordt een zorgverlener gezocht.
RIO: Dit staat voor het Regionaal Indicatie Orgaan (ook wel CIZ). Om in aanmerking te komen voor een voorziening in het kader van AWBZ of WMO is een indicatie nodig. Er zijn zes verschillende functies waarin men hulp kan ontvangen: huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling, verblijf. Bij elke functie wordt in de indicatie aangegeven hoeveel van deze zorg iemand nodig heeft (omvang) en om welke reden (grondslag). De AWBZ financiert 5 van deze 6 functies: persoonlijke verzorging, verpleging begeleiding, behandeling en verblijf in een instelling. De WMO vergoed de huishoudelijke hulp. In aanmerking komen voor de AWBZ kan indien sprake is van ziekte, ouderdom of een beperking en waarvoor geen ander alternatief is.
Er zijn twee soorten AWBZ zorg: AWBZ zorg thuis en met verblijf.

2. Wat is het persoonsgebonden budget?
Een bedrag waarmee men zelf de eigen zorg kan regelen. Er zijn twee soorten: persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of kortdurend verblijf (pgb-AWBZ) en thuiszorg (pgb-Wmo). Voor de eerste is een AWBZ-indicatie nodig. Het pgb-wmo wordt via de gemeente geregeld en gaat bijvoorbeeld om zorg in de vorm van traplift, warme maaltijden of hulp in de huishouding. Via pgb-wmo kan men zorg of hulp of aanpassingen in huis zelf regelen.

Vallen aspecten als huishoudelijke verzorging en woonaanpassingen ook onder de AWBZ?
Woningaanpassingen worden niet vergoed door de AWBZ; dit valt onder de WMO. Onder de zorg die de AWBZ levert valt: persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling, langdurig verblijf in een zorginstelling. De gemeentelijk geregelde WMO zorg is dus voor hulpmiddelen.

Voordat mevrouw Mirsa in het verpleeghuis werd opgenomen, moest er eerst een indicatie voor verpleeghuiszorg gesteld worden. Wie stelt deze indicatie? Wat gebeurt er als mevrouw Mirsa niet instemt met de opname in het verpleeghuis?
Bij patiënten ouder dan 80 jaar kan direct bij de zorginstelling de indicatie gesteld worden, het CIZ is dan echter nog wel toetsend. Het CIZ moet dus altijd worden ingeschakeld. Het stellen van de indicatie gaat op basis van informatier over de woonomstandigheden de gezondheid. Aan de hand hiervan wordt een zorgzwaartepakket toegewezen. Er zijn 8 zorgzwaartepaketten, vanaf pakket 5 is er een indicatie voor opname in een verpleegtehuis.

Als mevrouw Mirsa het hier niet mee eens is moet zij bezwaar maken bij het CIZ, binnen 6 weken na de verzenddatum van het indicatiebesluit. Indien opname toch plaats moet vinden i.v.m. medische indicatie, is dit geregeld via de wet BOPZ. Dit kan dan via een rechterlijke machtiging of een in bewaren stelling. In verpleeg- of verzorgingshuizen komen opnames via BOPZ echter zelden voor. Als je iemand tegen zijn zin op wil nemen moet er aan 3 voorwaarden voldaan worden:

1. Stoornis van het geestesvermogen kan voor de betrokkene of omgeving gevaar opleveren.

2. Het gevaar kan niet worden afgewend door tussenkomst van personen of instellingen buiten de verpleeg/psychiatrische instelling

3. gevaar vloeit rechtstreeks voort uit de stoornis.

Art 60: als de patiënt zich niet verzet maar er is geen bereidheid tot opname; er is dus geen actief verzet: dan kan je een artikel 60 geven van de BOPZ en kan iemand alsnog opgenomen worden. Er is geen maximale geldigheidsduur; geldt tot de patiënt een mening vormt. Voor IBS/RM is echt actief verzet nodig. RM: 6 maanden, volgende aanvraag is 1 jaar (via Officier van Justitie, jaarlijks herzien). Na 5 jaar is een nieuwe RM 2 jaar geldig.

Vervolg casus

Met behulp van anamnese, heteroanamnese, lichamelijk en functioneel onderzoek probeert u zoveel mogelijk gegevens te verzamelen.
Mevrouw is het laatste jaar geestelijk hard achteruit gegaan. Zij verwaarloosde zichzelf en werd gevaarlijk met het gas, waardoor de situatie thuis (zij woonde alleen) ondanks hulp van familie en thuiszorg onhoudbaar werd. Zij is gedesoriënteerd in tijd en plaats, zij herkent haar kinderen nog. Het denken is normaal van tempo, incoherent. Er is sprake van een lichte woordvind- stoornis, het begrip van taal lijkt redelijk. Het oordeel over haar begrip wordt bemoeilijkt doordat zij hardhorend is. Er is geen sprake van hallucinaties. Zij is wat afwerend in het contact. Haar stemming lijkt somber.

Bij lichamelijk onderzoek zijn geen duidelijke afwijkingen te vinden, behalve een lichte rigiditeit. Zij loopt wankel. Zij is incontinent voor urine. Bij het wassen en kleden probeert ze eerst haar jurk en dan haar hemd aan te trekken.
Op de afdeling loopt zij de hele dag zoekend, rusteloos heen en weer. Als personeel of medebewoners iets van haar willen kan zij agressief reageren.

3. Breng de problemen van mevrouw Mirsa in kaart op de 5 assen SAMPC. Bedenk wat er met de problemen gedaan zou kunnen worden en welke (para)medische disciplines daarbij een rol kunnen spelen.
De afkorting SAMPC staat voor: Somatiek, ADL/mobiliteit/aanpassingen, Maatschappelijk/sociaal/geestelijk functioneren, Psychisch functioneren, Communicatie.

a. Somatiek: rigiditeit, incontinentie, dementieel beeld, wankel lopen.

b. ADL: loopt wankelend, heeft hulp nodig bij aankleden, gevaar voor zichzelf met koken, laat gas aanstaan.

c. Maatschappelijk functioneren: hierbij hoor je dingen in te vullen over levensloop, gerichtheid op anderen, activiteiten. Je kunt hierbij dus schrijven dat zij agressief op anderen kan reageren. Geen dag invulling. Familie is beschermende factor. Woordvindstoornis.

d. Psychisch functioneren: afwerend in contact, agressief reageren tegen medebewoners of personeel, cognitief achteruitgang in plaats en tijd oriëntatie. Sombere stemming. Apraxie.

e. Communicatie: slechthorend, woordvindstoornis

Bij het dementieel syndroom wordt een symptomatisch beleid aangehouden. Slechthorendheid zou verbeterd kunnen worden middels een gehoorapparaat. Voor de woordvindstoornis zou logopedie geprobeerd kunnen worden. De urine incontinentie kan ook nader bekeken worden, wellicht is er een somatische oorzaak zoals een UWI of verzakking. Dan kan eventueel behandeld worden met bv fysiotherapie, medicatie en begeleiding. De rigiditeit kan verbeterd worden met behulp van fysiotherapie, ook voor het wankel lopen. Daarnaast kan eventueel nog antidepressiva gegeven worden voor somberheid. Er zijn dus meerdere disciplines betrokken, onder andere maatschappelijk werk, de psychiater, de geriater, de fysiotherapeut, een arts voor incontinentie en de logopedist.

Vervolg casus

Door alle acties van het medisch, paramedisch en verzorgend personeel knapt mevrouw goed op. Haar stemming verbetert, zij lijkt haar draai op de afdeling te vinden. Zij loopt stabiel met een rollator.
Op een dag wordt u bij haar geroepen in verband met sufheid, koorts, braken en diarree. Daarnaast is ze angstig, friemelt aan de lakens en is ze gauw afgeleid. Op basis van lichamelijk onderzoek en oriënterend labonderzoek stelt u de diagnose dehydratie bij gastro-enteritis met daarbij een delier.

4. Welke rehydratiemethode wordt in verpleeghuizen soms toegepast en waarom?
Hypodermolyse: hierbij wordt een kleine naald subcutaan in het bovenbeen geplaatst waardoor heel langzaam vocht wordt toegediend. Hierbij heb je weinig kans op overvulling, het is goedkoper, comfortabeler, ziekenhuisopname is niet nodig hiervoor en er is minder kans op trombo-flebitis. Dit zijn belangrijke redenen om dit te geven i.t.t. een infuus. Nadelen: je kan minder geven, kan oedeem geven en infectie, daarnaast is het niet gepast voor een acute situatie. Er kan maximaal 2 L per 24 uur gegeven worden.

Daarnaast moet je de patient veel laten drinken, eventueel ORS. Tegen een delier kan haldol worden gegeven.

De ziekenverzorgende vraagt aan u waarom deze al oude en dementerende dame nog behandeld zou moeten worden. Is dit geen mooie kans voor om rustig te overlijden?

5. Welke factoren zou u betrekken bij uw afweging wel of niet te behandelen en hoe wegen deze factoren bij deze patiënt?
Factoren: Medische factoren, wensen en voorkeuren van patiënt, kwaliteit van leven en externe factoren (invasiviteit van de behandeling etc), voorkeur familie.

a. Vraag van patiënte om geen behandeling meer uit te oefenen bij dementieel beeld. In dit geval niet vermeld.

b. Lichamelijk functioneren: als er sprake is van ander significant/uitzichtloos/ ondraaglijk lijden zou je kunnen besluiten om niet meer te behandelen.

c. Wens van de familie? Staat ook in deze casus niet beschreven.

d. Prognose lichamelijk lijden: kans van slagen van de lichamelijk behandeling

e. Prognose dementieel beeld; kwaliteit van leven.

f. Leeftijd en daarbij kwaliteit van leven.

Mevrouw Mirsa is goed hersteld van deze ziekte-episode.
Drie jaar later is mevrouw Mirsa erg achteruit gegaan vanwege haar dementie. Zij maakt nauwelijks meer contact met haar omgeving. Zij is geheel rolstoelafhankelijk geworden en heeft volledige hulp nodig bij eten en drinken, wassen en kleden. Daarnaast valt het de verzorgenden op dat ze erg mager is geworden en steeds sneller moe wordt. Ze komt nog maar een paar keer per week een paar uurtjes uit bed in een passieve stoel. U schat in dat zij een hoog risico heeft voor het ontwikkelen van decubitus door de immobiliteit en het lage gewicht.

6. Welke preventieve maatregelen zijn zinvol tegen decubitus?

a. Zoveel mogelijk mobiliseren.

b. Goede huidverzorging en goede hygiëne, Wassen met overvette zeep, deppend afdrogen. Voorkom schuiven van de huid op de onderlaag bij het toepassen van wisselligging of verplaatsen en vertillen van de patiënt. Inspecteer de huid.

c. Betrek de patiënt bij preventie.

d. Voorkom of bestrijd voedingsdeficiënties en voorkom afvallen. Dieet met extra veel eiwit.

e. Let op bij druk- of gipsverbanden en bandages, riempjes, drukkers, versiersel, strak zittende kleding. Vermijd broei-bevorderende kleding (kunstvezels). Goede incontinentiezorg.

f. Bij verwekingsverschijnselen moet de huid beschermd worden door een transparant verband, ook bij roodheid. Zo nodig huid behandelen met anti-decubituscrème (AD-crème).

g. Schone, gladde onderlaag bij in bed liggen.

h. Verwijderen van kruimels en voorkomen van plooivorming van beddengoed.

i. Druk ontlastend materiaal voor bedreigde plaatsen zoals hielen en ellenbogen. Dekenboog ter hoogte van de knieën. Speciale zit- of ligondersteuningen.

j. Wisselhouding: elke 4 uur wisselen van houding. In stoel elk kwartier wisselhouding.

Vervolg casus

Er ontstaan toenemende slikproblemen. Ondanks aanpassingen van de consistentie van de voeding verslikt zij zich regelmatig en krijgt zij veel te weinig eten en drinken binnen. De familie is bang dat zij honger en dorst zal hebben en vraagt of zij geen sondevoeding moet krijgen.

7. Zou u mevrouw Mirsa sondevoeding geven en waarom wel of niet?
Normale indicaties voor sondevoeding zijn gewichtsverlies >5% binnen 1 maand of >10% binnen 6 maanden, daarnaast wordt het gegeven indien verwacht wordt dat de voedselinname gedurende tenminste 7 dagen onvoldoende eiwit en energie zal bevatten, of bij patiënten die ondervoed zijn.
Voordelen van sonde voeding is dat het een betere voedingstoestand geeft, je heb geen las van slikklachten en er zijn minder complicaties (aspiratie). Nadelen zijn dat het hospitalisering geeft.
Zij lijkt dus wel aan de criteria te voldoen. Dit kan veel rust geven en een sonde geeft weinig complicaties. Als dit voor de patient zelf en voor de familie een wens is kan deze wel gehonoreerd worden gezien de omstandigheden.

Echter, haar algeheel beeld gaat achteruit, ook geestelijk, de voordelen van de behandeling zijn nu kleiner en ze zal er niet helemaal goed meer uitkomen. Door sonde voeding te weigeren zal ze versterven. De kwaliteit van leven is het niet meer waard. Patiënten hebben daar geen last van. Daarbij kan de mond bevochtigd worden.

Vervolg casus

Mevrouw Mirsa zakt steeds verder weg. Ze eet en drinkt helemaal niet meer en maakt geen contact meer met de omgeving. De ziekenverzorgster vindt dat mevrouw Mirsa een onrustige indruk maakt en bij het ademen reutelt zij regelmatig.

8. Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van onrust bij ouderen en hoe kunnen deze bestreden worden?

a. Delier: haloperidol 0.5-1.5mg tot 2dd of lorazepam

i. Onderliggende infectie behandelen: retentie, obstipatie, infectie

ii. Niet medicamenteus: oriëntatie etc.

iii. Opiaten gebruik: dosis bekijken, indien mogelijk verlagen.

o Pijn

o Dyspnoe: subcutaan morfine geven

o Dementieel syndroom

o Terminale onrust: dit is een specifieke vorm van delier die optreedt kort voor het overlijden.

o Urineretentie: katheter.

o Obstipatie: klysma.

o Angst: anxiolyticum.

o Droge mond: bevochtigen.

9. Wat is reutelen en wat zou u daarmee doen?
‘Death rattle’; dit is de aanwezigheid van secreet in de hogere ademhalingswegen bij patiënten die te zwak zijn om effectief te kunnen hoesten. Het is een van de duidelijkste tekenen van het naderende overlijden en treedt bij de helft tot driekwart van de patiënten op de in de laatste levensuren (binnen 24 uur dood).

Behandeling is er niet, het is belangrijk om voorlichting aan naasten te geven ( patienten hebben geen ademnood!), te zorgen voor een goede lichaamshouding, en het vermijden van uitzuigen omdat dit kan lijden tot kokhalzen en hoesten. Indien reutelen niet reageert op bovenstaande en erg belastend is voor familie kan men kiezen om te behandelen met anticholinerge middelen.

Slot casus

Twee dagen later overlijdt mevrouw Mirsa heel rustig in het bijzijn van haar familie.

10. Rekent u nazorg voor de familie tot uw taken?
Nee, wel het brengen van dit nieuws en uitleg. Verdere nazorg moet via de huisarts lopen.

Casus 2- Dhr. Ter Horst

Deel 1 – Valpreventie

U bent huisarts in de stad Utrecht. Meneer Ter Horst is een 78-jarige man die op uw spreekuur komt in verband met een pijnlijke, licht gezwollen linkerpols sinds hij een paar dagen geleden gevallen is en zich daarbij op zijn linkerhand heeft opgevangen. U onderzoekt de pols en constateert dat er sprake is van een lichte contusie en geeft hem enkele adviezen mee. 
U heeft echter laatst een bijscholing valpreventie gevolgd en besluit een valrisico-evaluatie
bij meneer Ter Horst uit te voeren in verband met de val.
Meneer Ter Horst is sinds 12 jaar bekend met de ziekte van Parkinson. Hij gaat hiervoor om de zes maanden naar de neuroloog voor controle, de laatste was twee maanden geleden. Lange tijd zijn de klachten stabiel gebleven, maar de afgelopen anderhalve maand voelt hij zich toch wat stijver worden. Daarnaast heeft meneer ter Horst ook regelmatig last (en ook nu) van jicht aan zijn linker grote teen, waardoor het lopen wat moeilijker gaat. Voor het lezen gebruikt hij een leesbril. Verder is meneer ter Horst bekend met hypercholesterolemie en hypertensie, waarvoor hij medicatie gebruikt. De val van enkele dagen geleden ontstond toen hij uit bed opstond en duizelig werd. Nu hij erover nadenkt, heeft hij wel vaker last van duizeligheid bij opstaan. Twee weken geleden heeft u meneer Ter Horst temazepam 10 mg voorgeschreven 
in verband met slaapproblemen, die hij trouw elke dag inneemt. Hij laat weten dat het slapen inderdaad een stuk beter is geworden. Meneer Ter Horst sport niet, maar komt wel regelmatig naar buiten om o.a. te wandelen en de boodschappen te doen.
Bij lichamelijk onderzoek vindt u een op het eerste gezicht gezond ogende man. Er is sprake van een rusttremor aan de rechterarm. Pols: 82/min r.a., RR liggend 145/95, staand 120/85. Het lopen gaat enigszins stroef, waarbij te zien is dat de rechterkant van het lichaam minder meebeweegt. Bij neurologisch onderzoek vindt u rigiditeit en een tandradfenomeen aan zowel de armen als aan de benen, meer rechts dan links. De linkervoet laat een rood, gezwollen, warm en pijnlijke MTP-gewricht zien. 


Medicatie:
Madopar 125mg 4dd1, Hydrochloorthyazide 25mg 1dd1, Temazepam 10mg 1dd1 an, Simvastatine 40mg 1dd1, Omeprazol 40mg 1dd1

1. Wat is de valincidentie onder ouderen? Is er een verschil tussen thuiswonende ouderen en bewoners van verpleeg/verzorgingstehuizen? Hoeveel ouderen worden er per jaar in het ziekenhuis behandeld na een val?
Richtlijn valpreventie CBO: 30% van de ouderen die thuiswonend zijn valt 1x per jaar, 15% meer dan 1 keer per jaar. 30-70% van de patiënten in verpleegtehuizen valt minimaal 1x per jaar, gemiddeld 2 per jaar. 10% wordt na een val op de SEH gezien, dit zijn er ongeveer 90.000 per jaar, 1600 overlijden aan die val en 29.000 worden opgenomen in het ziekenhuis.
Van de 120.000 inwoners van verzorgingshuizen met een gemiddelde leeftijd 85 jaar vallen ongeveer 20.000 inwoners per jaar.

2. Wat zijn de gevolgen van valincidenten bij ouderen? Geef een schatting van de totale kosten voor de gezondheidszorg veroorzaakt door valincidenten.
Het geeft een extra belasting voor de gezondheidszorg en heeft hoge medische kosten tot gevolg. Andere nadelige gevolgen zijn:

a. Een fractuur waardoor er een aanslag wordt gepleegd op de zelfstandigheid, zelfredzaamheid en mobiliteit.

b. Het aanpassen van de woning of een verhuizing kan hierna nodig zijn.

c. Het heeft psychoscoiale gevolgen, een vak heeft veel invloed op het zelfvertrouwen.

d. Veel ouderen zijn minder actief na een val.

e. Het risico op gezondheidsklachten neemt toe doordat de lichamelijke en geestelijke conditie na een val achteruit gaat.

10% van de valpartijen leidt tot letsel, hiervan heeft 5% een hoofdtrauma, 2-5% andere fracturen en 1-2% een collum fractuur. Na een heupfractuur overlijdt 25% binnen een jaar. 32% krijgt val angst waardoor er een vermindering van ADL-handelingen plaatsvindt en een hogere kans op nog een val. Het heeft ook veel financiele gevolgen, de gemiddelde kosten per val zijn 3.400 euro en 9000 per valincident met letsel. De totale kosten zijn 740 miljoen, waarvan 490 miljoen van zelfstandige 75+ers.

3. Wat zijn de risicofactoren voor vallen bij ouderen in de thuiswonende populatie en voor ouderen die in een verzorgingstehuis/verpleeghuis verblijven?

a. Persoonsgebonden risicofactoren: minder reactievermogen, evenwicht en spierkracht, beperkte lichamelijke mogelijkheden, verminderde lenigheid, slecht zicht en gehoor, specifieke ziekten (artrose, CVA, Parkinson, orthostatische hypotensie), problemen met lopen, cognitieve achteruitgang en psychische problemen, geneesmiddelengebruik (slaap- en kalmeringsmiddelen), risicoverhogend gedrag (te snel opstaan, haasten), angst om te vallen, ongezonde leefstijl, te weinig beweging.

b. Omgevingsgebonden factoren: woning (onvoldoende verlichting, hoge drempels, losse kleedjes, voorwerpen en meubels), gebruikte (hulp)middelen (schoenen met gladde zolen, slecht onderhouden rollator, boodschappentas zonder wielen, slechte huishoudtrap), openbare ruimte (ongelijke bestrating, slechte straatverlichting, blokkades).

c. Belangrijkste risicofactoren:

i. Thuiswonend: aangetoonde risicofactor is mobiliteitsstoornissen. Met enige zekerheid ook psychotrope medicatie en valincident in afgelopen jaar.

ii. Bewoners verzorgings- en verpleeghuis is valincident in afgelopen jaar de belangrijkste risicofactor.

4. Welke interventies zijn effectief gebleken bij het voorkomen van val-incidenten in de thuis-wonende ouderenpopulatie en welke in de populatie die in het verzorgings-/verpleeghuis woont?
Met name een multifactoriële aanpak, waarbij zo veel mogelijk risicofactoren worden aangepakt heeft zin.

Mogelijke aanpassingen bij de thuispopulatie:

- Een aangepaste woning

- Goede schoenen: dit is evidence based, vooral bij thuiswonend.

- Medicatielijst bekijken

- Trainingen tegen valangst, oefentherapie, fysiotherapie

- Visusstoornis behandelen

è Preventie dient zich vooral te richten op mensen met osteoporose en lage botdichtheid!

è Preventie dient multifactorieel te zijn!

Mogelijke aanpassingen bij inwoners van een verpleeghuis:

o Val alarmen: alarm als pt gaat bewegen

o Lage bedden

o Oefentherapie geeft verhoogde kans en werkt dus niet, dit is in tegenstelling tot thuiswonende!

5. Welke interventies zijn effectief gebleken in het verlagen van de kans op/bestrijden van de gevolgen van val-incidenten (fracturen, psychologische gevolgen)?

- Vitamine D suppletie is niet bewezen, maar wordt wel geadviseerd: 400 EH is genoeg bij ouderen.

- Het gebruik van harde heupbeschermers is bewezen behulpzaam bij inwoners van verpleeghuizen maar alleen bij een goede ‘compliance’ van de patiënt.

- Het geven van oefenprogramma’s om de lichamelijke activiteit te stimuleren.

- Het verminderen van de valangst, dit is effectief voor de axiradius maar mensen gaan er niet minder door vallen.

6. Welke taken heeft de arts als het gaat om valpreventie? Wat is het belangrijkste verschil tussen deze taken en wanneer er wordt gewerkt binnen de thuiswonende ouderenpopulatie en de populatie wonend in verzorgings-/verpleeghuizen?
Taken van de arts zijn het starten vitamine D suppletie en alle andere maatregelen zoals genoemd bij vraag 5. Verder moet er een risico-evaluatie worden gedaan bij de thuiswonende populatie zodat indien nodig aanpassingen in huis kunnen worden gemaakt. In verpleeghuizen is geen case-finding of risico evaluatie nodig, omdat iedereen daar een hoog risico heeft. Verder moet er medicatie bewaking zijn door de arts, er moet een goede behandeling van de osteoporose worden ingezet en voorlichting worden gegeven over goede voeding. In de thuiswonende populatie zal vooral de huisarts hier een belangrijke rol in spelen terwijl in de verpleeghuis populatie de verpleeghuisarts vooral een rol speelt.

Je zou verder 65/75+ers een vragenlijst over risicofactoren in kunnen laten vullen om zo te inventariseren wie er at risk zijn.

Algoritme uit de richtlijn valpreventie

7. Wat komt er uit de valrisico-evaluatie bij meneer Ter Horst naar voren en hoe zou u deze risico’s aanpakken? Stel een multifactoriële interventie op. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak geweest voor de val?

Risicofactoren: M. Parkinson, Mobiliteitsstoornissen (t.g.v. jicht), benzo-gebruik, orthostatische hypotensie.
Aanpak: jicht behandelen, benzo-gebruik afbouwen, instructies bij opstaan, parkinson medicatie.
Oorzaak hier is waarschijnlijk orthostase: viel bij het opstaan.

8. Noem enkele initiatieven op landelijk en gemeentelijk niveau om het aantal valincidenten onder ouderen te verminderen.
Programma’s voor zelfstandig wonende ouderen: InBalans, Blijf staan, halt u valt, In Vitaal.
Er zijn 2 belangrijke instituten die dit organiseren: consument en veiligheid en het Nederlands Instituut voor Sport en Beweging (NISB). Dit wordt door de overheid gefinancierd.

Deel 2 – Chronisch gebruik van benzodiazepinen onder ouderen

U hebt dhr. Ter Horst Temazepam voorgeschreven voor zijn slaapproblemen.

1. Benzodiazepinen zijn de meest voorgeschreven geneesmiddelen in Nederland. Wat is de prevalentie van langdurig benzodiazepinegebruik (langer dan 3 maanden achtereen) onder ouderen?
In Nederland zijn naar schatting 2 miljoen gebruikers van benzodiazepines, hiervan is 700.000 chronische gebruiker. 10-15% van de ouderen gebruikt langer dan 3 maanden benzodiazepinen. In een huisartsenpraktijk gebruikt 4% langdurig benzodiazepines en 50% hiervan zijn ouderen. Jaarlijks worden er 12 miljoen recepten voor benzodiazepines voorgeschreven, 1/3 daarvan is aan ouderen.

2. Voor welke klachten worden benzodiazepinen met name voorgeschreven en wat is gebleken over de effectiviteit van benzodiazepinen voor deze klachten op lange termijn?
Klachten waarvoor benzodiazepines worden voorgeschreven zijn m.n. voor angst- en slaapproblemen. Verder wordt het ook gegeven bij onrust, epilepsie, preventie van alcoholonthoudingsverschijnselen, delier, koortsconvulsies bij kinderen en sedatie. In principe wordt het maximaal 4 weken gegeven. Op lange termijn nemen de effecten van benzodiazepinen af door tolerantie en ontstaan bijwerkingen. Op slaapproblemen kan het zelfs de klachten verergeren (na 4 weken). Het anxiolitische effect kan 8 maanden aanhouden. Het NHG adviseert benzodiazepines niet langer dan 2 weken voor te schrijven bij slaapstoornissen.

3. Wat zijn de gevolgen van (langdurig) gebruik van benzodiazepinen (bij ouderen)?
Gevolgen van gebruik van benzodiazepines bij ouderen zijn dufheid, sufheid, vergeetachtigheid, een verhoogde kans verkeersongevallen (1,5-2x) en een verhoogd risico op vallen (1,5-2x/50%). Benzodiazepine gebruik leidt tot meer ongevallen in zowel het verkeer als dat het valincidenten geeft. Daarnaast is in Nederland aangetoond dat het een hoger risico op een femur fractuur geeft bij ouderen (60%). Daarnaast geeft het cognitieve stoornissen en kunnen mensen afhankelijk worden door deze cognitieve stoornissen. Mogelijke cognitieve stoornissen die het kan geven zijn antegrade amnesie en aandacht stoornissen. 6 maanden na stoppen zijn er vaak nog steeds geheugen stoornissen. Uiteindelijk geeft het dus hoge kosten voor de gezondheidszorg.

4. Welke factoren spelen een rol bij het langdurig, onnodig, verstrekken van benzodiazepinen?
Zowel patiënt als arstfactoren dragen bij:

- Patient factoren: patiënten denken dat hun klacht beter is, ervaren de slaap beter met benzodiazepines, willen niet stoppen: omdat er bij stoppen een groot rebound effect ontstaat, dit geeft klachten als voorheen waardoor patiënten denken dat de klachten terug komen, patiënten voelen zich niet verslaafd, veel vertrouwen in de medicijnen.

- Arts factoren: het schrijven van herhaalrecepten zonder kennisgeving (via assistentes), niet het vertrouwen hebben dat mensen kunnen stoppen, tijdgebrek, ontbreken van computersysteem voor herkennen chronische gebruikers.

5. Wat zijn de minimale interventies die een (huis)arts kan toepassen bij het bestrijden van langdurig benzodiazepinegebruik? Zijn deze effectief gebleken?
Met minimale interventies lukt het 1 op de 5 patiënten die langdurig benzodiazepine gebruiken te stoppen. Minimale interventies zijn:

- Voorlichting consult met het uitreiken van het zelfhulphandboek.

- Het niet meer uitschrijven van herhaalrecepten na een consult en een doorverwijzing naar de NP voor hulp bij stoppen.

- Voorlichtingsbijeenkomst organiseren.

- Brief sturen met daarin het advies om te stoppen. Enige die wetenschappelijk bewezen is te helpen bij stoppen.

6. Wat houdt een gereguleerde dosisreductie in en waar moet je als arts op letten? Is deze interventie werkzaam gebleken?
Dosis gereguleerde reductie houdt in dat volgens een schema de dosis van de benzodiazepinen langzaam wordt verminderd om uiteindelijke geheel te stoppen. Vaak wordt eerst het kortwerkende benzodiazepine overgezet op een langwerkend benzodiazepine (diazepam) en vervolgens wordt de dosis met 25% per week verlaagd. De arts moet letten op ontwenningsverschijnselen (slapeloosheid, trillen) en kan zo nodig andere farmacotherapie (propanolol, carbamazepine of melatonine) bij starten of een patiënt doorverwijzen voor cognitieve gedragstherapie, dit is voornamelijk effectief gebleken bij paniekstoornissen. Ontwenningsverschijnselen moeten uitgelegd worden en zijn aan het eind van de afbouw het ergst. Deze methode is effectief gebleken want 2 op de 3 patiënten lukt het hiermee om te stoppen (58-76% stopt).
Uit follow-up onderzoek blijft dat na 5 jaar nog ongeveer 25-50% geen benzodiazepines meer gebruikt. Sommigen stappen na een tijdje over op intermitterend gebruik. Een belangrijke factor om dit te laten slagen is motivatie.

7. Wat heeft de overheid in 2009 gedaan om het chronisch benzodiazepinegebruik te verminderen? Heeft dit geleid tot een daling van het gebruik onder ouderen?
Het wordt niet meer vergoed, slechts voor beperkte indicaties. Niet meer voor angst- en slaapproblemen. Dit heeft geleid tot een lichte daling (2009 t.o.v. 2008 met daling 9.7%, grootst bij chronische gebruikers; 14.5%). Ook is er een daling in het aantal diagnoses angst- en slaapproblemen waarna ook daling in het aantal voorschriften plaats vond. De daling was het grootst in slaapproblemen.
Indicatie is er nu alleen voor onderhoudsbehandeling van epilepsie of een epileptisch insult, de behandeling van angststoornissen waarbij therapie met tenminste 2 antidepressiva conform geldende richtlijn heeft gefaald, de behandeling van meervoudige psychiatrische problematiek en palliatieve sedatie bij terminale zorg.

Werkgroep 2

Casus 1 – Marjolein

Hoofdpijn

Onder middelbare scholieren blijkt 14% van de jongens en 28% van de meisjes wel eens hoofdpijnklachten te hebben. In 69% van de gevallen was stress de uitlokkende factor. 70% van de leerlingen gaf aan dat er hoofdpijnklachten in de familie voorkomen. Een lage 8% van de leerlingen heeft in verband met de hoofdpijn een dokter bezocht.

Oorzaken van hoofdpijn bij de jeugd: in 69% van de gevallen komt het door stress, verder kan gedacht worden aan refractie afwijkingen of migraine achtige hoofdpijn (14 en 10% respectievelijk). Verder blijkt dat jongeren met een ongezonde leefstijl (roken, alcohol, weinig bewegen) 2x zo veel kans hebben op hoofdpijn dan gezonde jongeren (55 vs 25%).

Mannen wekelijks 14% en vrouwen 28%, slechts 30% zoekt hiervoor medische hulp.

Verzuim

Uit onderzoek blijkt dat meisjes vaker verzuimen dan jongens (8.4% versus 7.5%), leeftijd blijkt ook een voorspellende factor te zijn (hoe ouder, hoe meer verzuim). Dit is zelfs een lineair verband. Slechte schoolprestaties zijn ook een belangrijke risicofactor voor schoolverzuim. Hieronder vallen slechte cijfers, blijven zitten, taalachterstand of leerproblemen. Ook bepaalde psychische problemen geven een grotere kans op verzuim, denk aan impulsiviteit, weinig zelfvertrouwen, weinig betrokkenheid bij de school, etc. Ook de omgeving speelt een belangrijke rol, lage SES geeft meer risico op verzuim, maar ook slechte ondersteuning door de ouders. Tienermoederschap is ook een belangrijke risicofactor voor verzuim en schooluitval.

Het niveau van de school speelt ook mee. Slechte kwaliteit van lesgeven, slechte relaties tussen leraar en leerling en een groot verloop onder docenten leidt tot onverschilligheid van de leerlingen ten aanzien van de school en leidt hiermee tot verzuim.

Dus belangrijke risicofactoren zijn een hoger leerjaar, het schooltype, gedragskenmerken, meisjes, latere lesuren en de dag van de week (dinsdag wordt het meest verzuimd).

Redenen van ziekteverzuim: in 64% gaat het om geoorloofd verzuim, in 36% is het ongeoorloofd. Ziekte is de meest voorkomende oorzaak van geoorloofd verzuim, andere redenen zijn bezoek aan een arts, vrijstelling voor een vak, een begrafenis of eruit gestuurd zijn. Bij ongeoorloofd gaat het met name om problemen in de thuissituatie, gedragsproblemen 9%, problemen met leerkrachten of problemen met leeftijdsgenoten 5%.

Beschermende factoren:

- Kind factoren:

o Vertrouwen in een succesvolle schoolloopbaan.

o Concreet toekomstperspectief.

o Goede schoolprestaties.

o Goede sociale vaardigheden.

o Gewaardeerd voelen door docenten.

- Omgevingsfactoren:

o Gezinskenmerken; ouderlijke betrokkenheid (ook bij slechte prestaties of lage SES), opgroeien in een gezin met hogere SES waarin veel waarde wordt gehecht aan onderwijs en ouders een stabiele baan.

o Leeftijdgenoten: vrienden die reguliere lessen volgen en school afmaken.

o Schoolkenmerken: leeromgeving aansluiten bij leefwereld kind, goede ondersteuningsstructuur, sluitende verzuimregistratie, leerlingen voelen zich gewaardeerd door docenten, ‘effectieve school’:

§ ‘Effectieve school’: sterk onderwijskundig leiderschap, accent op verwerving van basisvaardigheden, een ordelijk en veilig klimaat, hoge verwachtingen van prestaties, frequente evaluatie van leerlingen.

Risico en beschermfactoren uitvragen volgens de determinanten van Lalonde:

- Leefstijl: sporten, roken, alcohol, stress, energiedrankjes, slaap, paracetamol gebruik.

- Omgeving: leeftijdsgenoten, schoolkenmerken, gezinskenmerken, schooltype, gewaardeerd.

- Biologische factoren: hoofdpijn aandoeningen in de familie, VG, visus, aanwijzingen sinusitis, aard, plaats, tijd etc.

- Gezondheidszorg: al naar een dokter geweest

Ziekteverzuim en de rol van de GGD

Leerplichtwet:

- Jongeren zijn volledig leerplichtig van 5-16 jaar of wanneer er 12 jaar onderwijs is genoten.

- 16-18^e jaar: partiële leerplichtig.

- Ouders zijn verantwoordelijk totdat een kind meerderjarig wordt, in combinatie met de leerling zelf.

- Toezicht valt onder burgemeester en wethouders; deze delegeert dit aan de leerplichtambtenaar.

- Vroegtijdige schoolverlaters tot 23 jaar moeten door gemeente geregistreerd worden en een passend traject worden aangeboden. Gemeentes participeren in één van de 39 RMC regio’s (regionaal meld- en coördinatiepunt).

Wet publieke gezondheid: deze wet beschrijft de inhoud van de jeugdgezondheidszorg in het wettelijk basistakenpakket jeugdgezondheidszorg en delegeert deze taken naar gemeentes, de uitvoering is ondergebracht bij GGD’s. De jeugdarts moet een ‘revalidatie’ plan opstellen met de leerling zelf.

Als veel kinderen in een school of klas dezelfde klachten hebben kan er een melding bij de GGD worden gedaan; zij kunnen dan bijvoorbeeld onderzoek doen naar de luchtkwaliteit en dergelijke.

De jeugdarts versus de huisarts of kinderarts

De jeugdarts is in deze casus gericht op het kind en het naar school gaan van het kind. In wezen is dit een soort ‘bemoeizorg’. De jeugdarts heeft veel meer tijd en aandacht voor de zieke, in tegenstelling tot de huisarts en de kinderarts die meer met ziekte bezig zijn. Ook zaken als pesten en het milieu op school zijn dingen waar de jeugdarts zich meer mee bezig kan houden. Als er meerdere mensen in de klas hoofdpijnklachten hebben, is het zaak om de sfeer op school en in de klas te onderzoeken. Dit uiteraard naast een ‘medische anamnese’ van de hoofdpijn.

Casus 2 – Moeilijke Michael

De werkdiagnose van Michael is ODD (oppositionele, opstandige gedragsstoornis). De criteria hiervan zijn: driftig zijn, veel ruzie maken met volwassenen, opstandig zijn, regels aan de laars lappen, anderen ergeren, anderen de schuld geven, zich ergeren aan anderen, vaak boos zijn en hatelijk, of wraakzuchtig zijn.

Andere diagnoses waar je aan kan denken zijn kindermishandeling, een laag IQ, gedragsproblemen, een slechte opvoeding en thuis of gezinsproblemen.

Bij een vermoeden op ODD moet er verwezen worden naar een kinderpsychiater. Hier kan aanvullende diagnostiek worden gedaan naar o.a. zijn IQ. Op basis van deze diagnose is het belangrijk om psychotherapie te starten. Indien er co-morbiditeit is met ADHD wordt het aanbevolen om eerst farmacotherapie te starten.

Bij een aanmeldformulier naar de GGZ moeten verschillende punten ingevuld worden, enkele punten specifiek naar deze casus:

2. Reden van verwijzing: diagnostiek

3. Mate van urgentie: intake gesprek afhankelijk van de reguliere planning

4. Wat denkt u dat er aan de hand is: ADHD/gedragsstoornis. Er is geen eerdere hulpverlening, geen medische voorgeschiedenis en geen medicatie gebruik.

5. Klachten volgens cliënt: geen.

In een dergelijke casus hebben zowel de jeugdarts als de huisarts de regie, zij werken naast elkaar. De jeugdarts heeft meer een uitvoerende rol, namelijk het zorgen dat de patiënt de hulp krijgt die hij nodig heeft om daarmee de situatie op school beter te maken. De huisarts heeft meer een coördinerende rol, hij ontvangt de documentatie van zowel jeugdarts als behandelend psychiater en houdt zo op de achtergrond het overzicht.

Verwijsmogelijkheden voor de jeugdarts wanneer er ondersteuning in de opvoeding nodig is:

- Stichting MEE: dit is een stichting die ouders met een verstandelijke beperking helpt. MEE is geen afkorting, maar komt van meehelpen, meedenken, etc. Deze stichting zou Michael en zijn moeder kunnen helpen. Ook zou Michael een ‘rugzakje’ kunnen krijgen om met extra middelen ondersteuning te krijgen op school.

- Maatschappelijk werk

- Bureau Jeugdzorg: zij geven indicaties af voor soorten hulpverlening en kijken dan naar de verschillende instanties die dit bieden.

Door de Wet op de Jeugdzorg is geregeld dat Michael recht heeft op zorg. Als blijkt dat de thuissituatie zeer slecht is, is het belangrijk om gesprekken met de moeder van Michael te hebben om aan te geven dat er hulp nodig is. Een centrum Jeugd en Gezin zou in eerste instantie het gezin kunnen begeleiden in de opvoeding en de thuissituatie. Indien dit niet lukt of onvoldoende blijkt is het zaak om dit probleem te melden bij het AMK. Zij kunnen dan doorgeven aan de raad voor kinderbescherming; hierbij kunnen 3 verschillende maatregelen die genomen kunnen worden:

- Ondertoezichtstelling (OTS): hierbij wordt een gezinsvoogd aangesteld om de situatie in de gaten te houden, de ouders blijven wel verantwoordelijk en houden het gezag. Dit is voor maximaal 1 jaar, maar mag telkens met 1 jaar verlengd worden.

- Ontheffing of ontzetting uit gezag; ontzetting is zwaardere maatregel en kan alleen worden uitgevoerd wanneer ouders weigeren mee te werken aan een oplossing voor de problemen, het gezag over het kind wordt overgedragen op bureau jeugdzorg en het kind gaat naar een pleeggezin of tehuis, bij ontheffing mogen de ouders nog wel contact hebben, bij ontzetting niet.

- Machtiging uithuisplaatsing: zonder toestemming van de ouders wordt het kind gedurende maximaal een jaar ergens anders ondergebracht, wanneer dit nodig is voor de verzorging dan wel opvoeding van het kind, of om onderzoek te doen naar zijn geestelijke of lichamelijke gesteldheid.

- Wet tijdelijk huisverbod: wanneer er sprake is van huiselijk geweld kan de pleger voor 10 dagen de toegang tot huis en contact met gezin worden ontzegd; afkoelingsperiode en hulp in gang zetten. Dit kan verlengd worden tot maximaal 4 weken.

- Wet voorwaardelijke sancties; de pleger dient zich te houden aan voorwaarden die door het OM zijn gesteld, doet deze dat niet dan kan de pleger in voorlopige hechtenis worden genomen.

Casus 3 – Mustafa

Mustafa is een kleine, dikke jongen met Irakeese ouders. Hij groeit al zijn hele leven op de -2SD. Daarnaast heeft hij nu zeer ernstig overgewicht met een BMI van 19.6; gezon is tussen 13.9-17.9. Boven de 19.6 is het obesitas, hieronder is het overgewicht. Bij een gewicht van 15 kg zou het gewicht gezond zijn.

In de sociaal-medische differentiaal diagnose zou ook nog kindermishandeling kunnen staan, of verwaarlozing door het geven van verkeerde voeding. Er zijn echter onvoldoende gegevens om een goede diagnose te kunnen stellen. Men zou de lengte van de ouders nog willen weten, maar ook aanvullend onderzoek kunnen doen naar syndromen, zoals Prader-Willi syndroom.

Volgens de richtlijn verwijscriteria bij kleine lichaamslengte is het (strikt genomen) nog niet direct nodig om te verwijzen, maar ‘naar eigen inzicht te handelen’. Het is nodig te verwijzen indien hij beneden de -2SD zakt of afbuigende groei gaat vertonen.

In de gebieden rond de Middellandse Zee komen thalassemieën voor, deze zouden de bloedarmoede van Mustafa kunnen verklaren. Ook sikkelcelanemie kan eventueel een rol spelen, maar is minder waarschijnlijk. Als er gekozen wordt om aanvullend onderzoek te doen, kan de jeugdarts het beste ‘doorverwijzen’ naar de huisarts. Afhankelijk van de (medische) bekwaamheid van de jeugdarts.

Omdat Mustafa weinig spreekt kan hij doorverwezen worden naar vroeg- en voorschoolse educatieprojecten. Dit zijn projecten die georganiseerd worden voor kinderen die weinig spreken en om spraak te stimuleren. Een taalachterstand tot ongeveer 2 jaar is normaal voor kinderen van allochtone afkomst.

Wanneer overgewicht bij kinderen wordt vastgesteld door de jeugdarts (op school) of de huisarts. Vervolgens is het belangrijk om volgende zaken uit te vragen:

- Familiehistorie wat betreft overgewicht, obesitas en risicofactoren.

- Leefstijl, dieet en lichamelijke activiteit.

- Psychologische problemen.

- Omgevings- sociale en familiaire factoren.

- Groei en comorbiditeit.

- Symptomen van onderliggende oorzaken van obesitas.

Bij comorbiditeit of risicofactoren (b.v. diabetes type 2) of complicaties wordt verwezen naar een kinderarts. Daar wordt de bloeddruk, het lipidenprofiel (nuchter), insuline en glucose (nuchter), leverfunctie en schildklierfunctie bij onvoldoende lengtegroei gecontroleerd.

Behandeling van overgewicht bij kinderen:

- toename lichamelijke activiteit.

- Verbetering gezond eetgedrag.

- Psychologische ondersteuning.

- Betrekken van eet- en leefgewoonten van het gehele gezin.

Huidige prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen:

Het percentage jongens met overgewicht tussen 4-15 jaar is 13,6%, bij obesitas is het 2,6%.

Meisjes blijken vaker dik te zijn dan jongens m.n. op jongere leeftijd (4-15 jr), het percentage overgewicht is 16.8% en obesitas: 3.3%.

Overgewicht op 6 jarige leeftijd lijkt een goede voorspeller voor overgewicht na de puberteit, ook gewichtstoename tussen 6 maanden en 7 jaar lijkt een belangrijke voorspeller.

Risicofactoren voor overgewicht zijn een lage SES, allochtonen (1/3^e Turkse kinderen heeft overgewicht, bij Marokkanen ook hoger (16-25%) maar in het algemeen 14%), chronisch zieken en gehandicapten, stoppen met roken, kinderen met een laag of juist hoog geboortegewicht en ouders met obesitas.

Maatregelen tegen overgewicht genomen vanuit de overheid:

Het BOFT programma, dit is een overbruggingsplan (nog geen harde cijfers):

- B: buitenspelen/bewegen/borstvoeding bij kleine kinderen

- Ontbijt dagelijks

- Frisdranken/fastfood minder

- T: minder televisie, computer.

Een effectief bewezen interventie tegen overgewicht zijn gecombineerde leefstijl interventies, het aanpakken van slechts 1 interventie werkt vaak niet.

Werkgroep 3 – Kindermishandeling

Kindermishandeling gebeurt heel vaak, maar vaak wordt er over gezwegen. Een kind onder 1 jaar met een fractuur is mishandeld, tot het tegendeel bewezen is.

Verdachte kenmerken voor kindermishandeling:

- Sok/handschoen vormige brandwonden

<

p>- Fracturen e signaal. Ribfractuur

<

p>- Blauwe plekken op de buik (shaken baby: 7% hoog opgeleid, 15% laag opgeleid) zijn zeer zeldzaam, cave interne afwijkingen (50% loopt letaal af). Blauwe plekken bij leeftijd

- ‘Frozen watchfullness’: kinderen die zeer waakzaam zijn en een zeer hoge pijn drempel hebben bij bv inenting.

- Streep-/striemvormige letstels

- Gripmarks op de boven armen, thorax of dijbenen.

- Meeste brandwonden t.g.v. verwaarlozing (x9 t.o.v. opzettelijk). Brandwonden bij 10-12%.

- Bij 90% van de kinderen is huidletsel te zien bij onderzoek.

- Bij seksueel misbruik 5% ook ander letsel.

Definitie van kindermishandeling: ‘Elke vorm van voor het kind bedreigende en gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard die de opvoeder het kind in de afhankelijkheidsrelatie, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade ontstaat, dan wel dreigt te ontstaan in de vorm van fysiek letsel, en/of psychische stoornissen’ (Wet op de Jeugdzorg).

Het woord afhankelijkheidsrelatie is hierin erg belangrijk. Het gevolg van kindermishandeling voor het kind kan namelijk het Stockholm- of geslagen hond syndroom zijn. Slachtoffers van kindermishandeling lopen niet vaak weg, want ‘als papa al zo is, dan zal de boven wereld nog veel erger zijn’. De meest voorkomende vorm van kindermishandeling is verwaarlozing, zowel fysiek (eten, drinken), als emotioneel. Elk kind reageert hier echter anders op. Het belangrijkste symptoom van kindermishandeling is schoolverzuim.

Epidemiologie:

130.000 kinderen worden jaarlijks slachtoffer van kindermishandeling (3.4%). Er overlijden 40 kinderen per jaar ten gevolge van kindermishandeling en 237.000 kinderen zijn jaarlijks getuige van geweld. Ook dit heeft gevolgen voor het kind. Op CT/MRI is aangetoond dat deze slachtoffers veranderingen hebben aan hun amygdala. Van de daders heeft 25% een psychiatrische stoornis. Op ZMOK-scholen (zeer moeilijk opvoedbare kinderen) is 2/3^e mishandeld of misbruikt.

2/3^e van het seksueel misbruik vindt plaats

De pedagogische tik in NL is verboden: dit staat in art 1: 247 BW: ‘in de verzorging en opvoeding van het kind passen de ouders geen geestelijk of lichamelijk geweld of andere vernederende behandeling toe’.

Er zijn 3 behandelingen voor kindermishandeling: vrijwillig, civiel rechtelijk en strafrechtelijk.

Omdat kindermishandeling een internationaal probleem is, zijn de rechten van het kind vastgelegd in het Internationale Verdrag van de Rechten van het Kind (IVRK). Enkele belangrijke artikelen zijn:

- Art. 19: stelt dat het de plicht is van de Staat om kinderen te beschermen tegen kindermishandeling in elke vorm en maatregelen te nemen ter voorkoming, opvang en behandeling.

- Art. 24: stelt dat kinderen het recht hebben op de hoogst mogelijke graad van gezondheid en gezondheidsdiensten in een land en dat de staat de plicht heeft om schadelijke traditionele praktijken af te schaffen.

- Art. 29: stelt dat kinderen onderwijs moeten krijgen, gericht op persoonlijkheid en begaafdheid van het kind, om het kind voor te bereiden op zijn leven als volwassene.

In Nederland kan kindermishandeling gemeld worden of advies gevraagd worden bij het AMK (Advies- en Meldpunt Kindermishandeling). Dit kan dus ook anoniem, op basis van gefingeerde patiëntgegevens. Er wordt op dit moment een meld code ontwikkeld om te zorgen dat er sneller en meer gemeld wordt. In plaats van een niet-melden, tenzij.. moet het decreet worden: ‘melden, tenzij…’. In juni 2013 is deze code verplicht geworden. Op dit moment komen de meeste meldingen van de politie (30.4%), de naaste omgeving (25.5%) en het ziekenhuis (9.0%). Huisartsen dragen slechts 1.5% bij. 7% van alle meldingen blijkt geen kindermishandeling te zijn. Uiteindelijk gaat maar 12.5% van de alle meldingen door naar de raad kinderbescherming.

Er zijn verschillende redenen om niet te melden. Verschillende redenen zijn het bagatelliseren van de ernst, omvang of gevolgen, dat artsen niet durven te melden, dat artsen druk zijn, en dat artsen bang zijn voor het maken van fouten (bij twijfel kan altijd overlegd worden met het AMK), het doorbreken van beroepsgeheim, wantrouwen hebben in de hulpverlening en het hebben van angst voor schade van de vertrouwensrelatie.

Beroepsgeheim mag doorbroken worden, indien het niet doorbreken meer schade oplevert dan het wel doorbreken.

Risicofactoren

<

p>De belangrijkste risicofactor is een laag inkomen of armoede. Dit geeft een odds-ratio (OR) van 7.02. Andere risicofactoren zijn ouders die zelf mishandeld zijn (OR1.05-37.8); een vader van

1/3^e van de patiënten die in de psychiatrie behandeld worden zijn vroeger mishandeld of misbruikt.

1/3^e van de ouders die zelf mishandeld zijn mishandeld zelf ook, geen enkele risicofactor geeft een kans van 3% op kindermishandling. Indien er meer dan 4 risicofactoren zijn, is er al een kans van 25% op kindermishandeling. Hier kom je al snel aan. Een belangrijke beschermende factor is sociale steun. Dit kan elk familielid of ander persoon in de omgeving zijn.

Er zijn een aantal vormen van kindermishandeling:

- Lichamelijk geweld: hieronder valt onder andere schudden, slaan, knijpen en vastbinden (8.3% van de meldingen).

- Psychische mishandeling: de opvoeder neemt actief en stelselmatig een kind zijn gevoel van veiligheid, zelfvertrouwen en zelfwaardering af of helpt niet deze gevoelens te ontwikkelen. Er is een voortdurende, vijandige, afwijzend houding naar het kind een houding die het kind in angst en onzekerheid doet leven (8.9% van de meldingen). Getuige zijn van geweld in het gezin valt ook onder mishandeling en behelst 22.2% van de meldingen. Deze kinderen zijn vaak bang en hebben gevoelens van onzekerheid, teruggetrokken gedrag, buikpijn, enuresis, encopresis, weglopen, schoolverzuim, agressie, en zijn zeer wantrouwend ten opzichte van volwassenen. Ze hebben vaak een gebrek aan zelfvertrouwen, worden gepest en zijn machteloos. Deze kinderen krijgen ook een ontwikkelingsachterstand. Ze kunnen last hebben van PTSS, slaapproblemen, nachtmerries en isolement (gezinsgeheim). Dit komt in 40% van de gevallen voor in combinatie met fysieke mishandeling.

- Ongeveer de helft (47%) van de meldingen valt onder verwaarlozing.

o Lichamelijk: tekort aan voeding, kleding, slaap of onderdak (7.4%)

o Affectieve of emotionele verwaarlozing: afwijzen, isoleren, negeren en continu onverschillig zijn tegenover je kind. Hierdoor hebben kinderen een tekort aan: steun, liefde, veiligheid, continuiteit, regels, toezicht en sociaal medische en psychische zorg (12%).

o Pedagogische verwaarlozing: tekort aan opvoeding (27.5%).

- Ongeveer 2.2% van de meldingen van kindermishandeling betreft misbruik. Dit kan binnen het gezin zijn, maar ook daarbuiten.

o Binnen het gezin: incest of verleiden tot het uitvoeren van een seksuele handeling.

o Buiten het gezin: p*rnograveren, dwingen/verleiden tot handelinge, aanranden, verkrachten, prostitutie, loverboys en institutioneel.

Lichamelijke tekenen van mishandeling: geringe lengte, microcephalie, slechte hygiene, huidafweijkingen, anemie, infectie, vertraagde spraakontwikkeling, concentratiestoornis, sociaal-emotionele onrijpheid, hyperactief, agressie, impulsief, allemansvriend of iemand die veel lichamelijk contact zoekt met vreemden.

Signalen bij seksueel misbruik bij kinderen tussen 4-12 jaar zijn onder andere urineweginfecties, vagin*le infecties, anale afwijkingen, seksueel gedrag (agressief seksueel gedrag t.o.v. andere kinderen), niet leeftijdsadequate seksuele kennis, niet willen uitkleden en bang voor lichamelijk contact, angst bij rugligging, vastklampen aan moeder en het hebben van driftbuien en excessief terugtrekken. Ze hebben vaak een vertraagde spraaktaal ontwikkeling/mutisme, voelen schaamte voor het lichaam, kunnen doen aan automutilatie, hebben een afwijkend looppatroon (onderlijf op slot), verkrampen bij aanrakingen van de bovenbenen, laten geen spontaan bewegingsspel zien en kunnen problemen hebben met zitten. Verder is bedplassen ook een belangrijke aanwijzing, m.n. bij meisjes. Daarnaast vaak veel vage buikpijn.

Signalen bij seksueel misbruik bij pubers:

- Somatisch: buikpijn, dysmenorroe, pubertas precox, SOA, angst voor aids

- Gedrag: weglopen, spijbelen, stelen, alcohol, drugs, pillen, seks taal, overaangepaste zorger

- Psyche: depressie, schaamte, schuld, automutilatie, suicidaal gedrag, splitting

- Sociaal: parentificatie, relatie problemen, promiscue, zwangerschap, prostitutie

- Jongens: depressie, macho, agressie, overmatige masturbatie, promiscuiteit, verslaving.

Om in te kunnen schatten hoe groot de kans is dat ouders door zullen gaan met de mishandeling kan naar een aantal factoren gekeken worden:

- Persistentie negatief oudergedrag.

- Empathisch vermogen.

- Schuldgevoel, excuus, onmacht.

- Attitude t.a.v. geweld in de opvoeding.

- Verleden en persoonlijkheid ouder.

- Ziet de ouder het kind als autonoom individu of als een bezit?

- Isolement en context van het gezin, netwerk.

- Verhouding draaglast/draagkracht.

Alarmsignalen zijn de volgende:

- Delay bij zoeken van hulp.

- Geen adequate maatregelen.

- Primaire verzorger komt niet mee

- Geen, onduidelijke of wisselende verklaring

- Kind geeft andere verklaring.

- Getuige geeft andere verklaring.

- Ander kind zou letsel veroorzaakt hebben.

- Eerdere verdachte letsels.

- Alcohol, drugs of psychiatrische voorgeschiedenis van de ouders.

- Letsel past niet bij ontwikkelingsniveau.

- Contra-indicatie anamnese en lokalisatie letsel.

- Letsels van diverse aard en ouderdom op het lichaam aanwezig.

- Contra-indicatie ernstig letsel en reactie ouders.

In principe is een fractuur bij een kind jonger dan 1 jaar kindermishandeling tot het tegendeel bewezen is!

50 kinderen per jaar overlijden aan de gevolgen van kindermishandeling. De drie belangrijkste factoren die meespelen bij het overlijden van een kind zijn: altruïsme, het vermoorden van een kind tijdens bijvoorbeeld zelfdoding, denk aan het woord familiedrama, en een psychische stoornis, 80% van de mensen die kinderen vermoorden lijden aan een psychische stoornis. De derde factor is het zijn van een ongewenst kind.

De meest voorkomende lichamelijke klachten bij kinderen met chronische angst zijn buikpijn en diarree, het opnieuw onzindelijk worden, lusteloos zijn, flauwvallen, duizeligheid en hyperventileren. Ook slaapmoeilijkheden worden vaak gezien. Dit kan meerdere oorzaken hebben. Ouders kijken bijvoorbeeld soms naar films die niet geschikt zijn voor het kind, kinderen kunnen hier bang van worden en daardoor minder goed slapen. Ook nadat een kind een trauma heeft doorgemaakt kan het kind minder goed slapen. Sommige ouders geven hun kind ‘extra’ Ritalin. Hier worden kinderen uiteraard rustiger van, maar Ritalin is ook een stimulerend middel, waardoor ze minder goed kunnen slapen.

In het gesprek vinden ouders het (in gezonde gevallen) nooit erg indien de arts alleen met het kind praat. Het is belangrijk om te letten op de consistentie van het verhaal van ouders en kind. Bij het gesprek met de ouders moet de jeugdarts altijd open vragen stellen, en LSD (luisteren, samenvatten, doorvragen). Ook NIVEA is belangrijk: niet invullen voor een ander. Zoals eerder gezegd is er niet altijd sprake van onwelwillendheid, maar kan de verhouding draaglast/draagkracht ook een reden zijn voor ouders om dingen te doen die zij eigenlijk niet willen doen. Als een gesprek vastloopt is het goed om het doel van het gesprek nog eens te benadrukken: ‘wij willen een oplossing zoeken voor uw kind’, en de ouders het gevoel geven dat zij serieus worden genomen. Dit zijn zeer moeilijke gesprekken, zowel voor ouders als voor de hulpverlener.

Mishandeling kan worden gestopt door de CoCoCo aanpak:

1. Commitment: bereid zijn door te pakken.

2. Communicatie met de ouders, het kind en de instanties

3. Coördinatie, er zijn soms zeer veel instanties betrokken bij een kind, de arts zal dan de regie moeten houden om te zorgen dat ieders werk elkaar aanvult